第六讲 死亡诊断标准的选择与死亡控制伦理,第一节 死亡的诊断标准 第二节 安乐死与临终关怀：面对死亡的人类选择,南希·克鲁珊（Nancy Cruzan）案,南希，24岁，女，1983年1月11日午夜，她在密苏里的一条偏僻乡间公路上开车失控，从车中被抛出10米外的水沟急救人员到达现场时，她的心脏已经停止了跳动在给她的心脏注射了刺激剂后，然后通过震动使之重新跳动起来但是，其大脑已经缺氧15分钟，大脑皮层受到大幅度不可逆的破坏，成立植物人整整7年，她依赖鼻饲，身体僵硬，手臂蜷曲得很紧，指甲象动物的爪子一样，每年花费11.2万美圆第一节 死亡诊断标准的选择,一、传统的死亡标准 二、现代脑死亡标准 三、确定科学的死亡诊断标准伦理意义,一、传统的死亡标准,所谓传统的死亡标准就是指心肺死亡标准 “心死” “肺死” “心、肺死”,人类对传统死亡的认识,石器时代的壁画 1951年，《布莱克法律词典》也采用了类似的标准来定义死亡：“血液循环的完全停止，呼吸、脉搏的停止” 《牛津法律大辞典》也认为，“对于大部分法律问题，认定死亡的最主要的标准是：心跳、脉搏和呼吸的停止《辞海》（1999年版）,机体生命活动的终止阶段。
其过程分为：（1）临床死亡表现为病人心跳、呼吸停止，反射消失；（2）生物学死亡，又称“脑死亡”指大脑皮质，以及整个中枢神经系统发生不可逆变化，最终各个器官和组织的功能相继解体的过程，大脑功能的永久性丧失，外表征象是躯体逐渐变冷，发生尸僵，形成尸斑传统死亡标准的局限性及伦理问题,局限性：死亡判定不准确 伦理困境： （1）对死亡的判定不准确，使得医务人员面对濒死病人，对何时停止抢救这一问题陷入困境 （2）影响到医学新技术的采用,二、现代脑死亡,原发于脑组织的严重损伤或脑的原发性疾病，致使脑的全部技能丧失而导致的人的死亡 其显著特征是“不可逆昏迷”,哈佛大学的脑死亡标准,（1）深度昏迷，对外部刺激和内部需要无感知和反应； （2）没有自主的肌肉运动和呼吸； （3）各种反射消失； （4）脑电图电波平直 要求以上四项在24小时内反复测试，结果无变化，并排除体温低于32或刚服用过巴比妥类药物等中枢神经系统抑制剂两种情况,脑死亡、植物状态与心肺死,脑死亡：包括脑干在内的全脑死亡 植物状态：大脑皮层死亡或部分死亡 心肺死：心跳、呼吸现象的消失 心肺死与脑死亡发生的连续性 现代生命复苏技术和维持运用使区分两者的意义显现,三、伦理意义,1、科学地判定死亡 2、有利于合理利用有限卫生资源 3、有利于器官移植 4、有利于道德和法律责任的确定,第二节人类面对死亡的选择,一、安乐死 二、临终关怀,一、安乐死（Euthanasia）,（一）安乐死 （二）安乐死的伦理分析 （三）正确对待安乐死,（一）安乐死,安乐死，就是指医务人员应濒死病人或其家属的自愿请求，通过作为或不作为，消除病人的痛苦或缩短痛苦的时间，使其安详地度过死亡阶段，结束生命。
特征,第一，安乐死的目的、意图和手段必须道德、可接受的 第二，安乐死必须由医务人员参与 第三，安乐死的对象必须是在目前医学条件下身体品质无法复原的绝症患者 第四，安乐死必须是由病人或家属自己提出要求，才可以实施,主动安乐死与被动安乐死,主动安乐死，又叫积极安乐死，是指鉴于病人治愈无望，应病人请求，医务人员通过主动作为，如注射药物等，促使病人死亡 被动安乐死，又叫消极安乐死，是指医务人员应病人请求，不再给以积极治疗，而仅仅给以减轻痛苦的适当维持治疗，等待其安然死去相比较而言，人们对于被动安乐死更易于采取宽容和谅解的态度,自愿、非自愿与不自愿安乐死,自愿安乐死（voluntary euthanasia）是指意识清楚、有行为能力的病人自由表达或曾经意识清楚的病人曾经表达安乐死愿望的安乐死 非自愿安乐死(non-voluntary euthanasia)是指不是由自己表示而是有他人代为表示安乐死愿望的安乐死 不自愿安乐死（involuntary euthanasia）是对不同意安乐死的人实施安乐死对医生的指令”,此指令立于 年 月 日 我 ，此时头脑健全，甘愿将我的愿望公诸于世。
在下述情况下，我将不愿人为地延长自己的生命，特此宣布： 1、任何时候，如果我受到不可治愈的伤害，患有不治之症，或经两名医生证明疾病已至晚期，而采取维持生命的措施也只能人为地推迟我的死期，同时，我的医生断定不管是否利用维持生命措施我的死亡都已迫近，那么，我指令制止或撤消这种措施，听任我自然死亡对医生的指令（续）,2、在我对使用这种维持生命措施无力给予指令时，我希望我的家属和医生尊重这一指令，把它看作是我下述合法权利的最后表达：拒绝医疗或手术并接受由此造成的一切后果 3、如果我被诊断为怀孕，而这一诊断又为我的医生所知，那么，这一指令在我孕期无效对医生的指令（续）,4、至少在十四天以前，我就被诊断处于疾病晚期，并得到有关通知诊断和通知我的医生是医学博士 ，他的地址是 ，是 我懂得，如果我不填写医生的名字和地址，有人就会认为我在填写本指令时并处于晚期状态 5、在签署日期五年之后本指令无效对医生的指令（续）,6、我懂得本指令的全部意义，而且在情感上和精神上均可立此指令签字） 所住州、县、城： 。
立此指令者为我所知，我认为此人头脑健全 证人： 证人： 直接与间接（有意与无意）安乐死,直接（有意）安乐死，是指安乐死的本意是要病人死亡 间接（无意）安乐死，是指安乐死的本意是要解除病人的痛苦，病人死亡是解除痛苦的附带效应安乐死的类型,自愿-被动安乐死 非自愿-被动安乐死 自愿-主动安乐死 非自愿-主动安乐死,安乐死的类型 （J.P Ethics: Theory and practice）,听任死亡：听任晚期患者不受医疗技术的干预或妨碍而自然死亡因为任何晚期患者都有进一步医疗处置毫无效果的时候，应当听任处于这种状态的患者在舒适、平静和尊严中自然死亡 仁慈助死：根据患者提出的要求，采取直接行动结束生命 仁慈杀死：不经过患者允许，由某人采取直接行动结束其生命1、历史与现状,希波克拉底：“不要去治疗那些已被疾病完全征服的人，须知医学对他们是无能为力的 《黄帝内经》：“病不许治者，病必不治，治之无功也 《乌托邦》一书中提出，由牧师向痛苦而又无望的人建议，劝导其自杀，或“接受神的意志”致死,2、历史与现状,培根说：“医生的职责是不但要治愈病人，而且还要减轻他的痛苦和悲伤，这样做，不但有利于他健康的恢复，而且也可能当他需要时使他安逸地死去。
3、历史与现状,1905年奥斯忒（Oster）提出人在40岁后不再有创造性，成为无用之人 赫克尔（E·Hackel）建议毒死数十万无用的人这些观点使安乐死蒙受了不白之冤安乐死运动,1936年英国成立了自愿安乐死协会，一些地位很高的人士也参加了这个协会 1938年在美国、1944年在澳大利亚和南非也相继成立了同样的协会 希特勒借安乐死的名义，先后杀死了大约600万犹太人，安乐死运动遭到了人们的普遍非议，在之后几十年的时间里臭名昭著4、历史与现状,1976年，在日本东京召开了人类历史上第一次安乐死国际讨论会，发表了“应尊重人‘生的意义’和‘庄严的死’”的宣言 1980年，“国际死亡权利联合会”宣告成立瑞典的安乐死民意调查,1991年，在瑞典对全国1000名男女公民进行的抽样调查表明，有70%的人赞成政府制定“安乐死”法律而具有大学文化水平的公民赞成安乐死者占86%此次调查结果中最令人感兴趣的是青年人赞成安乐死的比例要比老年人高得多5、历史与现状,1991年，在美国，华盛顿州有400万人参加了对《安乐死法》的投票有54%的人对“安乐死”法投了否决票，有46%的人表示赞成 1996年在澳大利亚北部地区就曾正式通过一部安乐死法，不过不久就废止了,安乐死在澳大利亚,1995年6月16日（1995第12号《The Right of the Terminally Ill Act》） 立法目的：确认危重病人要求医务人员帮助以体面方式中止生命的权利，医务人员的行为受到法律保护，并提供法定程序。
法定条件,（1）病人的年龄 （2）病理条件； （3）适用安乐死的标准条件 （4）病人的语言表达和医务人员与病人的语言沟通条件,荷兰：对安乐死最宽容的国家,1982年政府成立15人国家安乐死委员会（State Commission on Euthanasia） 1984年皇家医学会认可三个允许安乐死条件 1985年8月国家安乐死委员会发布报告，建议医生遵循这3个“条件”而是刑法“谋杀”的例外 刑法293条规定：“禁止夺取他人生命，即使在他的明确的和认真的请求之下也是如此”，处罚是“12年监禁或大约60000美元的罚金 1993年议会赦免协助自杀的医生 1999年向议会提交承认安乐死的法案,皇家医学会认可的三个条件,（1） 病人必须是主动地并且是反复地、认真地和自由地请求安乐死； （2）病人必须在经历着除非死亡之外的任何方法都无法解除的痛苦； （3）医生必须与另外一名医生商量，该医生同意在这个特殊的病例中安乐死是可接受的 返回,荷兰的安乐死立法,2000年11月议会下院以104：40通过《根据请求终止生命和帮助自杀（审查程序）法》（Termination of Life on Request and Assisted Suicide [Review Procedures] Act） 2001年4月10日，议会上院46:28:1通过。
根据上述规定修改刑法：如果医生实施安乐死，并且实现了符合一定标准的适当的医护，那么，不是犯罪，免于起诉《根据请求终止生命和帮助自杀（审查程序）法》,（1）必须确信病人的死亡请求是自愿的而且是经过深思熟虑的； （2）必须确信病人所正面临的是无休止的并且无法忍受的痛苦； （3）必须已经就病人的病情以及预后通知了病人； （4）必须与病人一道确信没有其他合理的解决办法； （5）已经咨询了至少一名医生； （6）已经用适当的医疗护理帮助了病人； （7）必须向政府提交一份提供病人病情及实施安乐死或协助自杀的条件已经满足的报告安乐死在中国,1986年在中国发生的汉中安乐死案 1994年10月，中国自愿安乐死协会成立 人大代表安乐死立法议案 1996年八届人大三次会议，170位代表递交四份有关安乐死的议案，被大会主席团列为交付全国人大科教文卫委员会审议的16份卫生议案之一中国首例安乐死？,1986年6月，病人X，女，患肝硬化晚期、肝性脑病、脑疝、严重褥疮，救助无效其一子一女不愿母亲继续受苦要求院长实施安乐死，被院长拒绝，乃要求大夫P 对其实施安乐死P起初也未同意，但看他们要求迫切，并已经立下字据，开了复方冬眠灵100毫克，交护士注射。
中国首例安乐死？（续）,护士拒绝，于是P令在病房实习的护士执行护士不敢拒绝，但知道护士长的反对态度，因此，她仅仅注射了一半，另一半射向地板上P在下班交代接班大夫，如注射没有效果再补一针此次值班护士遵照执行翌日晨5时病人死亡中国首例安乐死？（续）,X的另外两个女儿状告P1990年3月汉中人民法院公开审理此案3天，公诉人认为P的行为已经触犯了《刑法》第132条构成了故意杀人罪1991年5月17日法院一审判决：P的行为属剥夺公民生命权利的故意行为，但情节显著轻微，危害不大，不构成犯罪，宣告无罪市检察院不服抗诉1992年6月25日二审法院维持原判这是中国第一件安乐死案,。