精选学习资料 - - - - - - - - - 挑选性冠状动脉造影的操作标准 〔Coronary artery angiography 〕冠状动脉造影术是目前诊断冠心病的“金指标 ”,为冠心病病人确实诊供应了最好的手段； 它利用穿刺针经皮穿刺动脉血管 〔股动脉或桡动脉〕后置入细小造影导管于心脏冠状动脉开口, 造影显示全部冠状动脉内情形；具有精确、直观、微创、痛楚少的特点,目前是冠状动脉疾病最精确的确诊方法； 通过它可明白冠脉内情形, 有无冠脉病变、部位、严峻程度,同时为下一步药物治疗方案的确定、能否可以行冠状动脉成形术〔Percutaneous transluminal coronary angioplasty, PTCA 〕及冠脉内支架术重新疏通病变冠状动脉血管、仍是需要外科 搭桥手术等决策做预备,并对病人的预后做评估；一、适应证1、典型心绞痛发作,无创检查提示心肌缺血；2、缘由不明的胸痛,需除外冠心病；3、缘由不明的心脏扩大、心律失常、心功能不全； 4、冠状动脉病变介入治疗术前或外科手术前明确病变特点；术 后症状复发；5、原发心脏骤停经心肺复苏者；6、特殊职业人员疑似冠心病者〔飞行员、高空作业人员等〕 ；7、冠状动脉先天性畸形；二、禁忌证 AHA/ACC 对挑选性冠状动脉造影术的禁忌证未作特殊规定；一 般认为,以下情形属于相对禁忌；1、不能掌握的充血性心力衰竭；2、严峻心律失常；3、发热及急性感染；4、严峻肝肾功能损害；5、严峻肺部疾病；6、周身动脉硬化；7、凝血功能障碍；8、碘制剂过敏；9、低钾血症；10、预后不良的心理或躯体疾病；11、桡动脉穿刺禁忌证：无桡动脉搏动；1 Allen 试验阴性,提示名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页,共 5 页精选学习资料 - - - - - - - - - 掌弓侧支循环欠佳；肾透析的动静脉短路；三、术前预备1、明白上、下肢动脉搏动情形；明白桡动脉以及股动脉手术、外伤史；在做桡动脉导管术前,Allen 试验〔手指压迫两侧尺和桡动脉 使手掌变白 ,在两侧动脉放松时产生充血 〕能测定一旦发生桡动脉闭 塞是否有足够的尺动脉侧支血流灌注手掌〔如先压迫尺动脉再放松 后 10 秒种内不产生再灌注 ,就不应进行动脉导管术雷诺病和现象中 的 Allen 试验〕；双侧腹股沟区以及双侧前臂备皮；行碘过敏试验； 2、明白过敏史〔特殊造影剂过敏史〕 ；术前心理训练, 呼吸训练、适量限制饮水； 3、术前 24h 行抗血小板治疗；口服阿司匹林 啶 250mg Bid 或氯吡格雷 75mg Qd；100mg Qd,噻氯匹4、术前静注地塞米松5 mg,穿刺胜利后注射肝素1000～2000U 〔应用 4、5F 造影导管, 15 分钟内终止手术者可不用肝素〕 ； 5、暂时起搏器不作为常规使用,仅用于窦房结和房室结病变、高危 AMI 患者行急诊冠状动脉造影时；四、操作步骤〔一〕经股动脉途径冠状动脉造影；1、挑选穿刺点：右〔或左〕腹股沟韧带下1cm 股动脉搏动最强点； 2、 消毒铺洞巾后 1％利多卡因 5～10mL 在穿刺点处皮内、皮 下局麻； 3、 用刀尖横切皮肤 2mm,用血管钳自穿刺点沿穿刺方向扩张 皮下组织和筋膜； 将股动脉搏动最强点置于左手食指和中指之间,右手持动 4、脉穿刺针 45° 角〔 30° ～60° 〕斜行刺向股动脉搏动最强点,有突 然减压感同时见到穿刺针尾部有动脉血涌出时停止进针, 左手固定穿刺针,右手将短导丝插入针内并轻轻向前推送,内；退针将导丝留于动脉5、 扩张套管沿导丝旋转推送入股动脉内,将导丝和扩张套管一并退出,外鞘管留于股动脉内；6、 推送造影导管时肯定用” 长导丝伸出造影尖端 3～4cm 引路,在荧光屏下经降主动脉逆行将导管送至升主动脉后退出导丝, 迅速将导管与三联加压系统连接,回抽血液以排气,连续监测压力；2 名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页,共 5 页精选学习资料 - - - - - - - - - 7、 注入少量造影剂充盈导管,轻推导管使其尖端位于主动脉窦上方 2cm 处；8、 左冠状动脉造影：正位下见导管尖端向外侧轻轻窜动提示尖端已进入左冠状动脉口部,轻推少量造影剂“ 冒烟” 确定导管尖端位置,并显影左主干及其分支；心电图及血压均正常,可固定导管,快速调好造影体位,用力加压推注造影剂并拍照电影；电影开头 1～2 秒不推注造影剂,以便观看钙化及冠脉内支架的位置,直至造影剂完全排空后 1 秒停止电影,以观看血流速度、有无造影剂滞留；9、右冠状动脉造影：左前斜位45° 送管；导管送至主动脉窦时,缓慢顺时针旋转导管, 使其尖端转向正前方〔即主动脉左前方〕 ,导管尖端向外侧轻轻窜动提示尖端已进入右冠状动脉口部； 其余过程同左冠状动脉造影；〔二〕经桡动脉途径冠状动脉造影；1、挑选穿刺点：因心血管造影机依据医生站在病人右侧操作设计,故多项挑选择患者右桡动脉,左侧也可进行操作；消毒铺洞巾后取桡骨茎突近心端 走行最直处为穿刺点；1～2cm 桡动脉搏动最强,2、1～2％利多卡因 1mL 在穿刺点上方局麻, 针尖与皮肤基本 平行,以躲开浅表静脉并勿触及动脉； 穿刺时右手持动脉穿 刺针以 30° ～60° 角斜行刺向桡动脉搏动最强点；3、可在桡动脉壁的上方直接穿刺,穿透后壁,再缓慢退针至 尾部有动脉血喷出时停止退针,左手固定穿刺针,右手将短导丝插入针内并轻轻向前推送,退针将导丝留于动脉内；4、刀刃朝上切开皮肤,送入 5-6F 鞘管；透视在泥鳅导丝引 导下将导管经桡动脉－肱动脉－腋动脉－锁骨下动脉逆行 将导管送至升主动脉后退出导丝,其余过程同经股动脉途 径冠状动脉造影；也可使用多功能造影导管同时行左、右 冠状动脉造影而不必更换导管；五、 并发症1、 心律失常：包括室性早搏、室性心动过速、室颤、严峻窦 性心动过缓和传导阻滞；2、 急性心肌梗死；由于血栓栓塞或严峻冠状动脉痉挛所致；3、 栓塞；可发生于冠脉内或颅内及外周动脉,由于斑块脱落 或气栓所致；3 名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页,共 5 页精选学习资料 - - - - - - - - - 4、 死亡；发生率≤ 1％；5、 造影剂反应；可显现于皮肤、神经、呼吸、胃肠、泌尿及心血管系统；表现为：肾功能不全、低血压、过敏性休克、急性肺水肿、心脏骤停；6、 穿刺局部血管并发症：出血、血肿、动静脉瘘、假性动脉瘤；7、 其他：迷走反射、导管打结、断裂、感染等；六、留意事项1、 穿刺股动脉时尽量不要损耗后壁,否就简单形成血肿；动脉血呈喷射状时才能送入短导丝；导丝推送遇到阻力时应停止推送,在荧光屏下观看局部和判明缘由,股动脉过于迂曲时更换泥鳅导丝 在 X 线下当心向前推送,切忌遇到阻力时用力推送导致动脉夹层或 斑块脱落造成动脉栓塞等并发症； 2、整个造影系统应始终保持密闭状态,时刻留意防止和排除气 泡,连续监测心电和血压； 3、左冠状动脉造影时勿直接将导管插入左主干,要边冒烟边调 整导管位置；以防止左主干病变时斑块脱落、闭塞及左主干痉挛造成严峻后果；左主干病变时要特殊当心操作,要在尽短时间和最少体位下〔 1～2 个〕完成操作； 4、右冠状动脉造影要特殊防止导管尖端插入过深,超选或口部 痉挛引起血压下降或室颤； 5、桡动脉造影时推送导管动作要轻柔,以防止沿途动脉段发生 痉挛；假如发生痉挛导致导管不能推送或转动时,应停止操作,自鞘管或造影导管内赐予100～200μ g 硝酸甘油或异搏定注射,也可舌下含服硝酸甘油；待痉挛解除后再行操作；6、冠脉造影操作与对结果的说明应当力求完善；完整的检查包括右前斜位和左前斜位的左心室造影,这样可以确定左心室功能以及室壁运动反常；检查左冠状动脉的体位通常有 5 个,以保证能最正确 显示某一段冠状动脉； 右冠状动脉检查体位至少有 2 个；应防止各段 冠状动脉相互重叠 ,需要常常使用大角度的左前斜位加足位和右前斜 加足位；对血管造影结果的评判包括描述冠脉病变的形状与严峻程度 , 以及是否存在侧支血管； 7、多数血管造影医生在介入治疗前会高估狭窄的程度 ,治疗后却 又低估残余狭窄 ,定量冠状动脉造影对精确评判冠状动脉狭窄特别有4 名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页,共 5 页精选学习资料 - - - - - - - - - 帮忙；临床实践中 ,50%-75%狭窄的诊断和治疗 ,仍必需评判心肌缺血生理学意义；在充满性狭窄和/或小血管病变 ,最好不使用百分比来表示狭窄的程度 ,最好使用最小腔径 〔MLD〕 肯定值表示；一般 ,近段血管MLD<1mm, 提示血管有受限性狭窄 何；,而无论其狭窄直径的百分比方总之 ,冠状动脉造影已成为一项常规性检查；它们对确立诊断估 计冠状动脉病变的预后 ,供应了大量信息；然而 ,是否进行此项检查 ,必须在仔细复习病史和心脏缺血证据后 了打算；,依据临床和生理学的结果而作5 名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页,共 5 页。