华佗中医院***科室*月质控报告（说明：1. 本模板提供科室质控报告的一种格式及思路， 具体每月质控内容按照实际质控内容进行书写； 2. 指标要求用表格， 检查问题表格或文字记录均可以； 3. 一些指标的目标值根据我院相关职能科室的要求；）第一部分本月质控总结一、病案质量管理（一）职能部门统计指标数据指标名称 目标值 本科室出院病历？日归档率甲级病历率病案首页主要诊断正确率（二）职能部门检查反馈的问题1.2.（三）科室自查结果指标名称 目标值 本科室甲级病历率病案首页主要诊断正确率（四）科室自查的问题二、药事管理（一）职能部门质控指标统计数据指标名称目标值统计结果Ⅰ 类切口抗菌药物使用合理率100%接受抗菌药物治疗的住院患?者抗菌药物使用前微生物检验样本送检≥ 30%率（按季度统计）接受限制使用级抗菌药物治?疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检≥ 50%验样本送检率（按季度统计）接受特殊使用级抗菌药物治?疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检≥ 80%验样本送检率（按季度统计）药占比各科室有分解指标住院患者抗菌药物使用率（按季度统计）各科室有分解指标门诊患者抗菌药物处方比例（按季度统计）各科室有分解指标住院患者抗菌药物使用强度（按季度统计）各科室有分解指标（二）职能部门检查反馈的问题项目 问题处方医嘱特殊用药⋯⋯（三）科室自查结果指标名称目标值统计结果（分子/ 分母）医师抗菌药物临床应用合理率（抽检科室具有抗菌药物处方权人数的 25%）100%（四）科室自查的问题项目 问题处方医嘱特殊用药三、临床用血管理（输血病例均应管理）1. 职能部门检查反馈的问题2. 科室自查结果（输血病例均需自查）⋯月份临床用血患者⋯例。
开展（回收式、等容稀释式、贮存式）自体输血⋯例，共回收血液⋯ml大量用血者⋯例，已履行报批手续术前备血及术中用血（不）合理，输血指征（不）明确，无不良反应发生（或有⋯例发生不良反应，主要表现为⋯⋯，给予⋯⋯处理后好转，已上报），输血疗效评价及时无输血严重危害发生或有，具体 ........ ）四、住院诊疗管理（一）职能部门质控指标统计数据指标名称目标值统计结果病床使用率95%-100%平均住院日各科室有分解指标CT 检查阳性率60%MRI 检查阳性率60%大型 X 光机检查阳性率50%住院超 30 天患者数量——医师随访率合格率100%（二）职能部门检查反馈的问题项目 问题住院超 30 天患者管理理（三）科室题自查结果项目 问题非计划再次入院重返重症监护室五患者安全管理不良事件汇总（讨论分析见记录）不良事件名称 发生时间 患者姓名 住院号六、手术治疗管理（一）职能部门质控指标统计数据指标名称 统计结果手术例数三四级手术比例外请专家手术比例手术人次占出院人次比例首台手术开台准时率（二）职能部门检查反馈的问题（三）科室自查结果七、临床路径管理（一）职能部门质控指标统计数据（每季度）病种名 病种人 入径人 入组率 完成人 完成率 变异人 退出人 平均住称 数 数 数 数 数 院日（二）职能部门检查反馈的问题（三）科室自查结果（每月）八、核心制度落实（一）职能部门检查反馈的问题检查项目 问题疑难病例讨论死亡病例讨论危重患者抢救交接班会诊分级护理危急值.....（二）科室自查结果九、门诊管理（一）职能部门检查反馈问题检查项目 问题门诊诊室管理出诊医师管理门诊服务管理门诊安全管理（二）科室自查问题十、教学培训（一）职能部门检查反馈的问题检查项目 问题教学查房技能考核理论教学见习教学教学档案科室业务学习（二）科室自查的问题十一、院感管理（一）职能部门质控指标统计数据指标名称目标值统计结果（二医院感染发病（例次）率科室分解指标）职医院感染病例漏报率0能部Ⅰ类切口手术部位感染发生率科室分解指标门检血管内导管相关血流感染发病率科室分解指标查反呼吸机相关肺炎发病率科室分解指标馈问导尿管相关泌尿系感染发生率科室分解指标题：⋯⋯（三）科室自查的问题十二、护理管理（一）职能部门检查反馈问题（二）科室自查问题十三、医保管理（三）职能部门检查反馈问题（四）科室自查问题十四、（科室特殊管理内容）科室自查结果：内容体现专科特色与等级医院要求第二部分本月问题整改重点问题描述 原因分析 整改措施 落实追踪1.2.或（一）问题描述原因分析整改措施（二）问题描述原因分析整改措施第三部分上月整改效果评价整改重点问题描述 整改效果评价。