BI评定量表（可以直接使用，可编辑 实用优秀文档，欢迎下载）表A: Barthel指数（BI）评定量表（2021年5月第一次修订）患者姓名： 性别：年龄：床号：住院号： 护士长签名：序号项目分值评分评分评分评分评分1进食完全独立10需部分帮助5需极大帮助0完全依赖——2洗澡完全独立5需部分帮助0需极大帮助——完全依赖——3修饰完全独立5需部分帮助0需极大帮助——完全依赖——4穿衣完全独立10需部分帮助5需极大帮助0完全依赖——5控制 大便完全独立10需部分帮助5需极大帮助0完全依赖——6控制 小便完全独立10需部分帮助5需极大帮助0完全依赖——7如厕完全独立10需部分帮助5需极大帮助0完全依赖——8床椅 转移完全独立15需部分帮助10需极大帮助5完全依赖09平地 行走完全独立15需部分帮助10需极大帮助5完全依赖010上下 楼梯完全独立10需部分帮助5需极大帮助0完全依赖——总计评估时间护士签名备注：1、将第一次自理能力分级结果填入《患者入院（转入）护理评估记录单》 ;2、当患者入院时或住院期间处于抢救、病危、病重病情不稳随时可发生变化时，包括2 级及以上手术后1-3 日内的患者，因疾病本身限制或需要限制患者的日常生活活动，可以直接评定 自理能力等级为：“重度依赖”；3、轻度依赖患者每周评估一次；中度依赖和重度依赖患者每 3 天评估一次；无需依赖患者首次评估后 不再评估；4、患者发生病情变化时随时评估；表 B： 自理能力分级参照表自理能力等级等级划分标准需要照护程度重度依赖总分W40分全部需要他人照护中度依赖总分41-60分大部分需要他人照护轻度依赖总分61-99分少部分需要他人照护无需依赖总分100分无需他人照护项目分数內 容初期评定/ /中期评定/ /末期评定/ /10□自己在合理的时间內（约10秒钟吃一口）可用筷子取一、进食5食眼前的食物。
若需辅具时，应会自行穿脱 □需部分帮助（切面包、抹黄油、夹菜、盛饭等）0□依赖15□自理二、转移10□需要少量帮助（1人）或语言指导5□需两人或1个强壮、动作娴熟的人帮助0□完全依赖别人5□可独立完成洗脸、洗手、刷牙及梳头二、修饰0□需要別人帮忙10□可自行进出厕所，不会弄脏衣物，并能穿好衣服使四、上厕所5用便盆者，可自行清理便盆□需帮忙保持姿勢的平衡，整理衣物或使用卫生紙使0用便盆者，可自行取放便盆，但须仰赖他人清理 □需他人帮忙五、洗澡5□可独立完成（不论是盆浴或淋浴）0□需別人帮忙15□使用或不使用辅具皆可独立行走50公尺以上六、行走（平地45m）10□需要稍微的扶持或口头指导方可行走50公尺以上5□虽无法行走，但可独立操纵轮椅（包括转弯、进门、0及接近桌子、床沿）并可推行轮椅50公尺以上 □需別人帮忙10□可自行上下楼梯（允许抓扶手、用拐杖）七、上下楼梯5□需要稍微帮忙或口头指导0□无法上下楼梯10□可自行穿脫衣服、鞋子及辅具八、穿脫衣服5□在別人帮忙下、可自行完成一半以上的动作0□需別人帮忙10□能控制九、大便控制5□偶尔失禁（每周VI次）0□失禁或昏迷10□能控制十、小便控制5□偶尔失禁（每周VI次）或尿急（无法等待便盆或无法即时赶到厕所）或需別人帮忙处理。
0□失禁、昏迷或需要他人导尿总分评分标准：最高分100分＞60 分: 良，生活基本自理，41~60分：中度残疾，日常生活需要帮助21〜40分：重度残疾，日常生活明显依赖；W20分：完全残疾，日常生活完全依赖FIM 评定量表姓名性别 年龄诊断住院号日期/得分 项目/////自理 活动1进食2梳洗修饰3洗澡4穿上身衣5穿下身衣6如厕括约肌 控制7排尿管理8排便管理III 转移9床椅间转移10转移至厕所11转移至浴盆或淋浴室行进12步行/轮椅13上下楼梯交流14理解15表达社会 认知16社会交往17解决问题18记忆合计检查者FIM 的评分标准无需帮助7 分 : 完全独立———————⑴不需要考虑安全问题 ⑵在合理的时间内完成⑶不需修改、使用辅助用具6 分 : 有条件的独立—————⑴需考虑安全保证问题 ⑵需要比正常长的时间⑶需用辅助具需他人帮助: 依赖有条件的依赖：患者付出±50%的努力，根据所需的辅助水平评出5, 4, 3分 5分：监护或准备 ⑴需要帮助者，但不必给予身体接触的帮助⑵需要帮助者做准备工作⑶需要帮助者的督促，提示4 分： 最小量接触性辅助———⑴所需要的帮助不属于轻触⑵自己付出的努力±75%3分：中量辅助 ⑴所需要的辅助〉轻触⑵自己付出50%〜75%的努力完全依赖：患者付出的努力V50%，需要最大量的和完全的辅助，或者活动不 能进行，根据所需辅助水平，评出 2 分和 1 分2分：最大量辅助 患者付出的努力V50%，但至少有25%1分：完全辅助 患者付出的努力V25%，或活动根本不能进行分级：126 分：完全独立108~125 分：基本上独立90~107分：极轻度依赖或有条件的独立72~89 分：轻度依赖54~71 分：中度依赖36~53 分：重度依赖19~35 分：极重度依赖18 分：完全依赖。