Dept. of Anatomy, School of Basic Medical Sciences医用局部解剖学第二章 上 肢 第二节第二节 臂、肘和前臂前区臂、肘和前臂前区 ㈠㈠ 浅层结构浅层结构 1．．皮肤皮肤：薄，弹性好沿桡动脉和尺动脉分布区的皮：薄，弹性好沿桡动脉和尺动脉分布区的皮肤，血运丰富，可切取带蒂皮瓣肤，血运丰富，可切取带蒂皮瓣 2．．浅筋膜浅筋膜：薄而松弛薄而松弛 ⑴⑴ 浅静脉：浅静脉： 1) 头静脉头静脉：起自手背：起自手背静脉网的桡侧，经手背皮静脉网的桡侧，经手背皮神经浅面上行，绕前臂外神经浅面上行，绕前臂外侧缘至前臂前面外侧上升，侧缘至前臂前面外侧上升，经肘窝前外侧达臂前区，经肘窝前外侧达臂前区，越前臂外侧皮神经浅面，越前臂外侧皮神经浅面，沿肱二头肌外侧沟继续上沿肱二头肌外侧沟继续上升，再经三角肌胸大肌间升，再经三角肌胸大肌间沟，至锁骨下窝处穿锁胸沟，至锁骨下窝处穿锁胸筋膜注入腋静脉或锁骨下筋膜注入腋静脉或锁骨下静脉 特点：特点： ①① 末段有吻合支连于颈外静末段有吻合支连于颈外静脉；脉； ②② 臂部无较大属支；臂部无较大属支； ③③ 前臂部接受位于头静脉外前臂部接受位于头静脉外侧的副头静脉；侧的副头静脉； ④④ 肘窝前方有斜行的肘正中肘窝前方有斜行的肘正中静脉连于头静脉和贵要静脉之静脉连于头静脉和贵要静脉之间；间； ⑤⑤ 肘窝中部有一较为恒定的肘窝中部有一较为恒定的吻合支连于深部静脉，此处浅吻合支连于深部静脉，此处浅静脉比较固定，适于穿刺。
静脉比较固定，适于穿刺 2) 贵要静脉贵要静脉：起自手：起自手背静脉网的尺侧，沿手背背静脉网的尺侧，沿手背和前臂背侧的尺侧上行，和前臂背侧的尺侧上行，至前臂中份绕过其内侧缘至前臂中份绕过其内侧缘至前臂前面内侧上行在至前臂前面内侧上行在肘窝内上方接受肘正中静肘窝内上方接受肘正中静脉后，沿肱二头肌内侧沟脉后，沿肱二头肌内侧沟继续上行，至臂中份穿深继续上行，至臂中份穿深筋膜注入肱静脉，或沿肱筋膜注入肱静脉，或沿肱动脉内侧上行至大圆肌下动脉内侧上行至大圆肌下缘处注入腋静脉缘处注入腋静脉 3) 前臂正中静脉前臂正中静脉：起：起自手掌静脉丛，细而不恒自手掌静脉丛，细而不恒定，沿前臂前面中部上行，定，沿前臂前面中部上行，注入肘正中静脉或贵要静注入肘正中静脉或贵要静脉 ⑵⑵ 淋巴淋巴：较多，与浅静脉伴行较多，与浅静脉伴行 ①① 尺尺侧侧浅浅淋淋巴巴管管伴伴随随贵贵要要静静脉脉走走行行，，至至肘肘上上方方注注入入肘肘浅浅淋淋巴巴结 其其余余浅浅淋淋巴巴管管和和肘肘浅浅淋淋巴巴结结的的输输出出管管上上行行注注入入腋腋淋淋巴巴结结的的外外侧侧淋巴结 ②② 桡桡侧侧的的浅浅淋淋巴巴管管伴伴随随头头静静脉脉上上行行，，大大部部分分在在臂臂上上部部穿穿过过深深筋筋膜膜注注入入腋腋淋淋巴巴结结的的外外侧侧淋淋巴巴结结，，小小部部分分沿沿头头静静脉脉向向上上注注入入腋腋淋淋巴巴结结的的尖尖淋淋巴巴结结或或颈颈外外侧侧下下深深淋淋巴巴结。
结 ⑶⑶ 皮神经：皮神经：臂外侧上部臂外侧上部：臂外：臂外侧上皮神经侧上皮神经(腋神腋神经的分支经的分支)；； 下部下部：臂外：臂外侧下皮神经侧下皮神经(桡神桡神经的分支经的分支)；；臂内侧上部臂内侧上部：肋间：肋间臂神经臂神经(第二肋间第二肋间神经神经)；； 下部下部：臂内侧皮神经：臂内侧皮神经(臂丛内侧束臂丛内侧束)；； 前臂外侧部前臂外侧部：前臂外侧皮神经：前臂外侧皮神经(肌皮神经终支肌皮神经终支)；； 内侧部内侧部：前臂内侧皮神经：前臂内侧皮神经(臂丛内侧束臂丛内侧束) ㈡㈡ 深层结构深层结构 1．．深筋膜深筋膜 臂臂部部：：臂臂筋筋膜膜，，向向上上移移行行为为三三角肌筋膜、胸肌筋膜、腋筋膜等角肌筋膜、胸肌筋膜、腋筋膜等 屈屈侧侧较较薄薄，，覆覆盖盖肱肱二二头头肌肌，，在在中中份份形形成成臂臂内内、、外外侧侧肌肌间间隔隔，，从从臂臂内内、、外外侧侧伸伸入入到到臂臂肌肌前前、、后后群群之之间间，，附附着着于于肱肱骨骨干干和和内内、、外外上上髁髁，，构构成成骨筋膜鞘骨筋膜鞘 臂臂前前骨骨筋筋膜膜鞘鞘内内含含有有：：臂臂肌肌前前群群、、肱肱血血管管、、肌肌皮皮神神经经、、正正中中神神经经以及尺神经。
以及尺神经 前臂部前臂部：前臂筋膜，向上与臂：前臂筋膜，向上与臂筋膜相延续肘前区内侧部筋膜筋膜相延续肘前区内侧部筋膜厚，有肱二头肌腱膜加强，并有厚，有肱二头肌腱膜加强，并有前臂肌浅层诸肌起自其深面前臂肌浅层诸肌起自其深面 前臂内、外侧肌间隔前臂内、外侧肌间隔：分别从：分别从内、外侧缘伸入到前臂肌前、后内、外侧缘伸入到前臂肌前、后群之间，附着于尺骨、桡骨，并群之间，附着于尺骨、桡骨，并与前臂骨间膜一起构成骨筋膜鞘与前臂骨间膜一起构成骨筋膜鞘 前臂前骨筋膜鞘前臂前骨筋膜鞘：含有前臂肌：含有前臂肌前群，桡、尺动脉、神经形成的前群，桡、尺动脉、神经形成的血管神经束，骨间前血管神经束血管神经束，骨间前血管神经束以及正中神经等以及正中神经等 2．肌肉和局部记载．肌肉和局部记载 ⑴⑴ 臂肌前群臂肌前群：： 浅层浅层：肱二头肌；：肱二头肌； 深层深层：喙肱肌和肱肌喙肱肌和肱肌肱二头肌肱二头肌肱二头肌肱二头肌喙肱肌喙肱肌喙肱肌喙肱肌肱肌肱肌肱肌肱肌 ⑵⑵ 前臂肌前群前臂肌前群：： 浅层浅层 (桡侧桡侧→→尺侧尺侧)：肱桡肌、旋前圆肌、桡侧腕屈肌、：肱桡肌、旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌、尺侧腕屈肌，以及它们的深面为指浅屈肌；掌长肌、尺侧腕屈肌，以及它们的深面为指浅屈肌； 深层深层：拇长屈肌、指深屈肌和旋前方肌。
拇长屈肌、指深屈肌和旋前方肌 肱桡肌肱桡肌肱桡肌肱桡肌旋前圆肌旋前圆肌桡侧腕屈肌桡侧腕屈肌掌长肌掌长肌尺侧腕屈肌尺侧腕屈肌尺侧腕屈肌尺侧腕屈肌指浅屈肌指浅屈肌拇长屈肌拇长屈肌拇长屈肌拇长屈肌指深屈肌指深屈肌旋前方肌旋前方肌 ⑶⑶ 肘窝肘窝：肘前区略呈三角形的浅窝，底于近侧，尖指：肘前区略呈三角形的浅窝，底于近侧，尖指向远侧 上界上界：肱骨内、外：肱骨内、外上髁的连线；上髁的连线； 下外侧界下外侧界：肱桡肌；：肱桡肌； 下内侧界下内侧界：旋前圆：旋前圆肌；肌； 顶顶：肘前区深筋膜：肘前区深筋膜及肱二头肌腱膜；及肱二头肌腱膜； 底底：肱肌、旋后肌肱肌、旋后肌构成：构成： 内容：内容：肱二头肌腱肱二头肌腱位于中央，内侧为肱位于中央，内侧为肱动脉及其分成桡、尺动脉及其分成桡、尺动脉以及伴行静脉，动脉以及伴行静脉，最内侧为正中神经最内侧为正中神经桡神经位于窝外侧的桡神经位于窝外侧的肱桡肌与肱肌之间，肱桡肌与肱肌之间，前臂外侧皮神经则位前臂外侧皮神经则位于肱肌与肱二头肌腱于肱肌与肱二头肌腱之间穿出之间穿出 肱动脉分叉处有肘肱动脉分叉处有肘深淋巴结深淋巴结 ⑷⑷ 前臂屈肌后间隙：前臂屈肌后间隙： 位置：位置：前臂远侧前臂远侧1/4段的段的掌侧；掌侧； 构成：构成：指深屈肌腱和拇长指深屈肌腱和拇长屈肌腱深面与旋前方肌浅面之屈肌腱深面与旋前方肌浅面之间的潜在疏松结缔组织间隙，间的潜在疏松结缔组织间隙，其内、外侧界分别为尺、桡侧其内、外侧界分别为尺、桡侧腕屈肌和前臂筋膜。
腕屈肌和前臂筋膜 交通：交通：向远侧经腕管与手向远侧经腕管与手掌的掌中间隙相交通掌的掌中间隙相交通 3．血管．血管 肱动脉及其分出的桡、尺动脉肱动脉及其分出的桡、尺动脉每一动脉均有两条同名静脉伴行每一动脉均有两条同名静脉伴行 ⑴⑴ 肱动脉肱动脉：平大圆肌下缘处接：平大圆肌下缘处接续腋动脉续腋动脉→→肱二头肌内侧沟下行肱二头肌内侧沟下行→→肘窝平桡骨颈平面分为桡、尺动脉肘窝平桡骨颈平面分为桡、尺动脉 臂上部肱动脉位于肱骨内侧，臂上部肱动脉位于肱骨内侧，后方有桡神经、肱三头肌长头，前后方有桡神经、肱三头肌长头，前外侧有正中神经，内侧有尺神经，外侧有正中神经，内侧有尺神经，肱动脉两侧有同名静脉伴行肱动脉两侧有同名静脉伴行 腋、肱动脉的体表投影：腋、肱动脉的体表投影： 上肢外展上肢外展90°，掌心向上时，锁骨中点至肘前横纹，掌心向上时，锁骨中点至肘前横纹中点远侧中点远侧2 cm处的连线，以大圆肌下缘为界，以上处的连线，以大圆肌下缘为界，以上为腋动脉，以下为肱动脉为腋动脉，以下为肱动脉 分支：分支： 肌支肌支：至邻近肌肉至邻近肌肉 其它分支其它分支：： 1) 肱深动脉肱深动脉：大圆：大圆肌腱稍下方处，起自肱肌腱稍下方处，起自肱动脉后内侧，与桡神经动脉后内侧，与桡神经伴行，通过肱骨肌管。
伴行，通过肱骨肌管 2) 肱骨滋养动脉肱骨滋养动脉：：极细小，臂中份经滋养极细小，臂中份经滋养孔进入肱骨肱骨骨折孔进入肱骨肱骨骨折若损伤该动脉，则会延若损伤该动脉，则会延迟骨的愈合迟骨的愈合 3) 尺侧上副动脉尺侧上副动脉：：臂中份稍上方起始，臂中份稍上方起始，伴尺神经下降，穿臂伴尺神经下降，穿臂内侧肌间隔至臂后区内侧肌间隔至臂后区 4) 尺侧下副动脉尺侧下副动脉：：肱骨内上髁上方约肱骨内上髁上方约5 cm处起始，经肱肌处起始，经肱肌前面下行至肘关节附前面下行至肘关节附近 ⑵⑵ 桡动脉：桡动脉： 分出后越过肱二头肌腱表面分出后越过肱二头肌腱表面斜向下外，沿肱桡肌内侧下行，斜向下外，沿肱桡肌内侧下行，向下行于肱桡肌腱和桡侧腕屈向下行于肱桡肌腱和桡侧腕屈肌腱之间桡神经浅支位于动肌腱之间桡神经浅支位于动脉的外侧脉的外侧分支：分支： ①① 桡侧返动脉桡侧返动脉：距起始端：距起始端不远处发出，行向外上方，分不远处发出，行向外上方，分布于邻近肌肉，并与肱深动脉布于邻近肌肉，并与肱深动脉分出的桡侧副动脉吻合分出的桡侧副动脉吻合 ②② 肌支肌支：沿途发支至邻：沿途发支至邻近肌肉。
近肌肉 ③③ 皮支皮支：至皮肤 ④④ 掌浅支掌浅支：腕前区桡动：腕前区桡动脉发出，向下经鱼际肌表面脉发出，向下经鱼际肌表面或其内部至手掌或其内部至手掌 体表投影：体表投影：从肘窝中点远从肘窝中点远侧侧2 cm处，至桡骨茎突前处，至桡骨茎突前方的连线方的连线 ⑶⑶ 尺动脉：尺动脉： 分出后经旋前圆肌尺头深分出后经旋前圆肌尺头深面走向内下，与正中神经一起面走向内下，与正中神经一起穿指浅屈肌两头之间，并经该穿指浅屈肌两头之间，并经该肌深面由其内侧缘处穿出，至肌深面由其内侧缘处穿出，至尺侧腕屈肌深面下行至前臂尺侧腕屈肌深面下行至前臂下下2/3段与尺神经伴行，至腕段与尺神经伴行，至腕前区 分支：分支： ①① 尺侧返动脉尺侧返动脉：与肱动脉的尺：与肱动脉的尺侧上、下副动脉吻合侧上、下副动脉吻合 ②② 骨间总动脉骨间总动脉：尺动脉近侧：尺动脉近侧2.5 cm的范围内发出短干，立的范围内发出短干，立即分为：即分为： a. 骨间前动脉骨间前动脉：在拇长屈肌：在拇长屈肌和指深屈肌之间，与骨间前神经伴和指深屈肌之间，与骨间前神经伴行，沿骨间膜前面下降，至旋前方行，沿骨间膜前面下降，至旋前方肌深面。
肌深面 b. 骨间后动脉骨间后动脉：向后穿骨间：向后穿骨间膜上端的孔，进入前臂后区膜上端的孔，进入前臂后区 体表投影：体表投影：肘窝中点远侧肘窝中点远侧2 cm处起始，至豌豆骨桡侧的连线处起始，至豌豆骨桡侧的连线 4．神经．神经 ⑴⑴ 肌皮神经肌皮神经(C5～～7)：臂丛外侧：臂丛外侧束发出，居正中神经外侧根的外侧，束发出，居正中神经外侧根的外侧，喙肱肌与腋动脉之间，行向外下方，喙肱肌与腋动脉之间，行向外下方，穿喙肱肌至肱二头肌与肱肌之间，穿喙肱肌至肱二头肌与肱肌之间，分支至臂部前群诸肌分支至臂部前群诸肌 在肘窝外上方，肱二头肌腱外侧在肘窝外上方，肱二头肌腱外侧缘处，肌皮神经的终支穿出深筋膜缘处，肌皮神经的终支穿出深筋膜更名为更名为前臂外侧皮神经前臂外侧皮神经，分布于前，分布于前臂外侧部皮肤臂外侧部皮肤 ⑵⑵ 正中神经正中神经(C5～～8、、T1)：： 内、外侧根分别起自臂丛内、外侧束，胸小肌下缘处、内、外侧根分别起自臂丛内、外侧束，胸小肌下缘处、腋动脉的外侧合成正中神经腋动脉的外侧合成正中神经 初居肱动脉外侧，与肱动脉一初居肱动脉外侧，与肱动脉一同沿肱二头肌内侧沟下行。
在臂中同沿肱二头肌内侧沟下行在臂中份渐斜过动脉前方至动脉内侧在份渐斜过动脉前方至动脉内侧在肘窝下部，越过尺血管前方，穿过肘窝下部，越过尺血管前方，穿过旋前圆肌二头之间，然后在指浅、旋前圆肌二头之间，然后在指浅、深屈肌之间垂直下行至腕前区深屈肌之间垂直下行至腕前区 分支：分支： 臂部：臂部：无分支；无分支； 肘窝处：肘窝处：上方处分支至旋前圆肌；上方处分支至旋前圆肌；近肘关节处发支至桡侧腕屈肌、掌长近肘关节处发支至桡侧腕屈肌、掌长肌和指浅屈肌肌和指浅屈肌 穿旋前圆肌处：穿旋前圆肌处：骨间前神经骨间前神经，与同，与同名血管伴行，在骨间膜前面、拇长屈名血管伴行，在骨间膜前面、拇长屈肌与指深屈肌之间下降，至旋前方肌肌与指深屈肌之间下降，至旋前方肌深面，分支至拇长屈肌、指深屈肌桡深面，分支至拇长屈肌、指深屈肌桡侧半、旋前方肌侧半、旋前方肌体表投影：体表投影： 臂部：臂部：与肱动脉体表投影一致；与肱动脉体表投影一致； 前臂：前臂：肱骨内上髁与肱二头肌腱连肱骨内上髁与肱二头肌腱连线中点至腕前区腕远纹中点的连线线中点至腕前区腕远纹中点的连线 ⑶⑶ 尺神经尺神经(C7～～8、、T1)：： 起自臂丛内侧束，在腋动、起自臂丛内侧束，在腋动、静脉之间下行。
然后位于肱动脉静脉之间下行然后位于肱动脉的后内侧至臂中份与尺侧上副的后内侧至臂中份与尺侧上副动脉一同穿过臂内侧肌间隔至臂动脉一同穿过臂内侧肌间隔至臂后区，沿肌间隔后方下行经尺神后区，沿肌间隔后方下行经尺神经沟，向下穿尺侧腕屈肌两头之经沟，向下穿尺侧腕屈肌两头之间至前臂，在尺侧腕屈肌深面与间至前臂，在尺侧腕屈肌深面与指深屈肌之间下行前臂上指深屈肌之间下行前臂上1/3尺神经与尺血管相距较远，在下尺神经与尺血管相距较远，在下2/3段彼此伴行，走在尺血管的段彼此伴行，走在尺血管的尺侧 分支：分支： 臂部：臂部：无分支；无分支； 肘关节处：肘关节处：肌支至尺侧腕肌支至尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半；屈肌和指深屈肌尺侧半； 桡腕关节近侧桡腕关节近侧5 cm处：处：发手背支，经尺侧腕屈肌腱发手背支，经尺侧腕屈肌腱与尺骨之间转向背侧，下行与尺骨之间转向背侧，下行至手背体表投影：体表投影：腋窝顶、肱骨内腋窝顶、肱骨内上髁与尺骨鹰嘴之间、豌豆上髁与尺骨鹰嘴之间、豌豆骨桡侧缘的连线骨桡侧缘的连线 ⑷⑷ 桡神经浅支桡神经浅支：： 桡神经在肘窝外侧，肱桡肌桡神经在肘窝外侧，肱桡肌与肱肌之间、肱骨外上髁的前面与肱肌之间、肱骨外上髁的前面分为浅、深二支。
分支前发支支分为浅、深二支分支前发支支配肱桡肌和桡侧腕长伸肌配肱桡肌和桡侧腕长伸肌深支深支穿旋后肌至前臂后区更名穿旋后肌至前臂后区更名骨间后骨间后神经 浅支浅支在肱桡肌的深面、桡动在肱桡肌的深面、桡动脉桡侧相伴下行，经指浅屈肌与脉桡侧相伴下行，经指浅屈肌与拇长屈肌的掌侧，约在前臂中、拇长屈肌的掌侧，约在前臂中、下下1/3交界处，从肱桡肌腱深面交界处，从肱桡肌腱深面转至前臂后区，下行至手背转至前臂后区，下行至手背 四、临床要点四、临床要点 1．．前臂皮瓣移植前臂皮瓣移植：以桡动脉、尺动脉为轴的轴型皮瓣以桡动脉、尺动脉为轴的轴型皮瓣 2．．上肢浅静脉穿刺上肢浅静脉穿刺：常在肘前方进行静脉穿刺常在肘前方进行静脉穿刺 优点：口径大，血流量大、位置表浅，有交通支与深静优点：口径大，血流量大、位置表浅，有交通支与深静脉吻合较固定有肱二头肌腱膜与深静脉隔开，较安全脉吻合较固定有肱二头肌腱膜与深静脉隔开，较安全 3．肱骨骨折．肱骨骨折肱骨外科颈骨折：肱骨外科颈骨折： ①① 近侧段呈外展、旋外位，受近侧段呈外展、旋外位，受冈上肌、冈下肌和小圆肌牵引所冈上肌、冈下肌和小圆肌牵引所致；致； ②② 远侧段呈内收、旋内位，受远侧段呈内收、旋内位，受背阔肌、胸大肌和大圆肌牵引所背阔肌、胸大肌和大圆肌牵引所致；致； ③③ 可合并血管神经损伤。
可合并血管神经损伤腋腋神经神经) 肱骨干骨折：肱骨干骨折： ①① 常合并桡神经损伤，出现常合并桡神经损伤，出现“垂垂腕手腕手”；； ②② 骨折线在三角肌止点以上时，骨折线在三角肌止点以上时，近侧段受胸大肌、背阔肌、大圆肌等近侧段受胸大肌、背阔肌、大圆肌等牵拉而向前、向内移位；远侧段受三牵拉而向前、向内移位；远侧段受三角肌及臂肌牵拉而向外、向近端移位角肌及臂肌牵拉而向外、向近端移位 ③③ 骨折线在三角肌止点以下时，骨折线在三角肌止点以下时，近侧段因受三角肌、冈上肌、喙肱肌近侧段因受三角肌、冈上肌、喙肱肌牵引呈前屈、外展位，远侧段因受肱牵引呈前屈、外展位，远侧段因受肱二头肌、肱三头肌牵引而向上移位二头肌、肱三头肌牵引而向上移位 肱骨髁上骨折：肱骨髁上骨折： ①① 远侧段常因前臂肌前群远侧段常因前臂肌前群的牵引而向前移位，易压迫正的牵引而向前移位，易压迫正中神经和肱动脉，导致前臂肌中神经和肱动脉，导致前臂肌缺血挛缩、正中神经分布区皮缺血挛缩、正中神经分布区皮肤感觉障碍和肌瘫痪肤感觉障碍和肌瘫痪 ②② 肱骨内上髁骨折时，有肱骨内上髁骨折时，有可能损伤尺神经可能损伤尺神经。
4．旋前圆肌与桡骨骨折．旋前圆肌与桡骨骨折 ①① 骨折线在旋前圆肌止骨折线在旋前圆肌止点上方点上方：： 近侧段因受肱二头肌和近侧段因受肱二头肌和旋后肌的牵引而呈旋后位；旋后肌的牵引而呈旋后位； 远侧段因受旋前圆肌、远侧段因受旋前圆肌、旋前方肌牵引而呈旋前位旋前方肌牵引而呈旋前位 ②② 骨折线在旋前圆肌止骨折线在旋前圆肌止点的下方点的下方：： 近侧段常保持中立位；近侧段常保持中立位； 远侧段受旋前方肌牵引远侧段受旋前方肌牵引而呈旋前位而呈旋前位 5．前臂双骨折．前臂双骨折 ①① 桡骨或尺骨骨折时，可由骨间膜桡骨或尺骨骨折时，可由骨间膜传导到另一骨，引起另一骨不同平面的传导到另一骨，引起另一骨不同平面的骨折，也可另一骨上端或下端脱位，并骨折，也可另一骨上端或下端脱位，并表现为复杂移位表现为复杂移位 ②② 复位时，要保证骨间膜达到最大复位时，要保证骨间膜达到最大宽度，以防止骨间膜挛缩，影响功能宽度，以防止骨间膜挛缩，影响功能。