第一章 急性肾炎综合征 【临床表现】急性肾炎综合征仅是一组临床症候群，病因不同，临床表现各异，但其共同的临床表现是：急性起病，几乎所有病人都有血尿〔约30%可为肉眼血尿〕，呈轻度到中度的蛋白尿 (局部病人可达肾病范围的蛋白尿〕，可有管型尿〔红细胞管型、颗粒管型等)，80%的病人有水肿和高血压，可以伴有一过性肾功能不全〔表现为尿量减少和氮质血症)，严重时可因水钠潴留而引起充血性心力衰竭、肺水肿和脑水肿诊断要点】1. 典型的临床表现 急性发作的血尿、蛋白尿、水肿和高血压，可以伴有一过性肾功能不全2. 鉴别诊断 应注意临床上表现为急性肾炎综合征的患者需要进一步明确其病因下表列出了表现为急性肾炎综合征的常见肾小球疾病及其鉴别要点疾病前驱感染潜伏期临床过程多系统受累低补体血症其它特点急性链球菌感 染后肾炎有1-3周自限性无一过性 (8周〕抗链“O〞升高病毒感染后肾 炎有多为3-5天多为自限性可有无可有病毒抗体阳性急进性肾炎可有急骤进展无可有血清抗GBM抗体阳性提示抗 GBM病；ANCA阳性提示系统性小血管炎系膜增生性肾 炎(IgA或非 IgA)有数小时- 数天反复发作无无IgA 肾病时可有血清IgA升高膜增生性肾炎多数有--持续进展无常持续存在多合并肾病综合 征，可伴有冷球 蛋白血症狼疮肾炎----持续进展 反复发作有狼疮活动时存在ANA，抗 ds-DNA，抗Sm抗体阳性过敏性紫癜肾 炎可有--反复发作可有无典型皮疹，可有 关节、肠道受累 3. 辅助检查(1) 实验室检查：除了常规的实验室检查外，尤其要结合鉴别诊断进行相关化验〔参见上表)，如一过性低补体血症和抗链球菌溶血素“O〞阳性，提示急性链球菌感染后肾炎; 血清抗GBM抗体阳性提示为抗GBM病；ANCA阳性支持系统性小血管炎；ANA阳性应考虑SLE 等自身免疫性疾病等。
2) B超检查：多数表现为双肾增大或正常大小4. 肾活检病理学检查 除了大多数急性感染后肾小球肾炎〔如急性链球菌感染后肾炎) 经对症支持治疗可缓解和恢复以外，其他以急性肾炎综合征表现的原发性或继发性肾小球疾病在治疗方案上可能存在较大差异因此，当临床过程不符合典型的急性感染后肾小球肾炎时应及时进行肾活检以明确诊断治疗方案及原那么】应依照引起急性肾炎综合征的各种原发或继发性肾小球疾病的病因进行治疗(参见各个章节〕第二章 急进性肾炎综合征【临床表现】1.急性发病，hematuria血尿、proteinuria蛋白尿、edema浮肿和hypertension高血压局部病人可发生肉眼血尿、尿沉渣可见红细胞管型rbc casts局部患者蛋白尿可到达NS肾病综合征范围2. 急性肾损伤 局部患者短期内出现少尿Olyguria、无尿，肾功能多急剧恶化，局部患者可进展至尿毒症而依赖透析3. 多脏器受累 ANCA相关小血管炎和系统性红斑狼疮〔SLE)患者可表现为多脏器受累，Goodpasture综合征可发生肺出血4. 其他原发病的表现 其他疾病如IgA肾病可有感染相关血尿和血清IgA水平升高；Alergic purpura过敏性紫癜可有皮肤紫癜、arthralgia关节痛和腹痛stomach cramps。
诊断要点】1. 急进性肾炎综合征多为急性起病，在血尿hematuria、蛋白尿proteinuria、水肿edema和高血压hypertension的根底上短期内出现olyguria少尿、无尿，肾功能急骤下降2. 肾脏病理应尽快施行肾活检以明确诊断Kidney puncture肾穿刺标本中50%以上的肾小球有大新月体形成3. 鉴别诊断 临床上局部其他原因引起的急性肾损伤也可表现为急进性肾炎综合征， 应注意鉴别：如血栓性微血管病、急性间质性肾炎和严重的毛细血管内增生性肾小球肾炎等后者的治疗方案与新月体性肾炎存在较大差异4. 辅助检查(1) 一般实验室检查：血尿、蛋白尿，血肌酐进行性升高；可有与肾损害程度不平行的贫血；ANCA相关小血管炎患者多有明显的血沉快和CRP强阳性2) 血清自身抗体：血清抗GBM抗体阳性提示为抗GBM病；ANCA阳性支持系统性小血管炎；ANA阳性应考虑SLE等自身免疫性疾病3) B超：双肾增大或正常大小治疗方案及原那么】急进性肾炎综合征的治疗方案取决于是否为新月体性肾炎及其肾脏病理类型1. 明确病因后根据病理类型确定治疗方案，详见相关章节2. 支持对症治疗3. 肾功能严重受累者可给予透析疗法。
第二章 慢性肾炎综合征【临床表现】慢性肾炎可发生于任何年龄，但以青、中年男性为主起病方式和临床表现多样多数起病隐袭、缓慢，以血尿、蛋白尿、高血压、水肿为其根本临床表现，可有不同程度肾功能减退，病情迁延、反复，渐进性开展为慢性肾衰竭1. 临床起病特点(1) 隐匿起病：有的患者可无明显临床病症偶有轻度浮肿，血压可正常或轻度升高多通过体检发现此病2) 慢性起病：患者可有乏力、疲倦、腰痛、纳差；眼睑和〔或〕下肢水肿，伴有不同程度的血尿或蛋白尿，局部患者可表现为肾病性大量蛋白尿也有病人以高血压为突出表现，伴有肾功能正常或不同程度受损〔内生肌酐去除率下降或轻度氮质血症〕3) 急性起病：局部患者因劳累、感染、血压增高、水与电解质紊乱使病情呈急性发作，或用肾毒性药物后病情急骤恶化，经及时去除诱因和适当治疗后病情可一定程度缓解2. 实验室与影像学检查实验室检查有尿检异常，尿蛋白常在1-3g/24h，尿沉渣镜检为肾小球源性血尿，可见管型B型超声波检查早期肾脏大小正常，晚期可出现双侧对称性缩小，肾皮质变薄3.肾脏病理慢性肾炎肾活检可表现为各种病理类型的肾小球疾病，病理检查对于指导治疗和估计预后具有重要价值。
我国的常见慢性肾炎的类型有系膜增生性肾小球肾炎〔包括IgA肾病和非 IgA系膜增生性肾小球肾炎〕、局灶节段性肾小球硬化、膜性肾病及系膜毛细血管性肾小球肾炎等病变后期，均可转化为硬化性肾小球肾炎不同类型病理变化本身的特点可局部消失诊断要点】慢性肾炎的诊断并不完全依赖病史的长短，多数慢性肾炎其病理类型决定其起病即为慢性病程一般而言，凡有尿检异常〔血尿、蛋白尿、管型尿〕、水肿及高血压病史，病程迁延，无论有无肾功能损害均应考虑此病，肾活检病理检查可确诊并有利于指导治疗慢性肾炎个体间差异较大，临床表现多样，易造成误诊特别应注意某一表现突出者， 如高血压突出者而易误诊为原发性高血压；增生性肾炎〔如IgA肾病等〕感染后急性发作者 易误诊为急性肾炎，应予以鉴别同时注意除外继发性肾小球肾炎及遗传性肾小球肾炎慢性肾炎主要与以下疾病鉴别：1. 无病症性血尿或〔和〕蛋白尿 临床上轻型慢性肾炎应与无病症性血尿或〔和〕蛋白尿相鉴别，后者无水肿、高血压和肾功能减退但某些无病症性血尿或〔和〕蛋白尿可以转化为慢性肾炎鉴别有困难者可以进行肾活检2. 感染后急性肾小球肾炎 有前驱感染并以急性发作起病的慢性肾炎需与此病相鉴别。
与感染后急性肾小球肾炎不同之处在于，慢性肾炎急性发作多在短期内〔数日〕病情急骤恶化，血清C3—般无动态变化；此外，二者的转归不同，急性肾小球肾炎1〜2月多可自愈3. 原发性高血压肾损害 慢性肾炎血压明显增高者需与原发性高血压肾损害〔即良性肾小动脉性硬化症〕鉴别，后者多有高血压家族史，先有较长期高血压，其后再出现肾损害，远曲小管功能损伤〔如尿浓缩功能减退、夜尿增多〕多较肾小球功能损伤早，尿改变轻微〔微量至轻度蛋白尿，可有镜下血尿及管型〕，常有高血压的其他靶器官〔心、脑、视网膜〕并发症4. 继发性肾小球肾炎 如狼疮性肾炎、过敏性紫癜肾炎等，依据相应疾病的全身系统表 现及特异性实验室检查〔自身抗体阳性及其他免疫学异常)，一般不难鉴别5. 遗传性肾炎〔Alport综合征〕 常为青少年〔多在10岁之前〕起病，患者有阳性家族史〔多为性连锁显性遗传〕，同时有眼〔球型晶状体等〕、耳〔神经性耳聋)、肾〔血尿，轻、中度蛋白尿及进行性肾功能损害〕异常治疗方案及原那么】慢性肾炎早期应该针对其病理类型给予相应的治疗，抑制免疫介导炎症、抑制细胞增殖、减轻肾脏硬化并应以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解临床病症以及防治合并症为主要目的。
可采用以下综合治疗措施：1. 积极控制高血压可以防止肾功能减退或使已经受损的肾功能有所改善，防止心血管合并症，并改善远期预后1) 治疗原那么：①力争到达目标值：如尿蛋白
有双侧肾动脉狭窄者禁用肾功能不全患者应用ACEI与ARB要慎重，尤其注意防止高血钾少数患者应用ACEI有持续性干咳的不良反响，可以换用ARB类2. 减少尿蛋白并延缓肾功能的减退：蛋白尿与肾脏功能减退密切相关，因此应该严格控制ACEI与ARB具有降低尿蛋白作用，其用药剂量常需要高于其降压所需剂量但应预防低血压的发生3. 限制食物中蛋白及磷的摄入：低蛋白与低磷饮食可以减轻肾小球高压、高灌注与高滤过状态，延缓肾小球硬化，根据肾功能的状况给予优质低蛋白饮食，保证进食优质蛋白质〔动物蛋白为主〕在进食低蛋白饮食时，应适当增加碳水化合物的摄入以满足机体生理代谢所需要的热量，防止负氮平衡限制蛋白入量后同样可以到达低磷饮食的作用4. 防止加重肾损害的因素：感染、低血容量、脱水、劳累、水电解质和酸碱平衡紊乱、 妊娠及应用肾毒性药物〔如氨基糖苷类抗生素、含有马兜铃酸中药、非甾体类抗炎药、造影剂等)，均可能损伤肾，应防止使用或者慎用5. 糖皮质激素和细胞毒药物：由于慢性肾炎是包括多种疾病在内的临床综合征，其病因、病理类型及其程度、临床表现和肾功能等差异较大，故是否应用应根据病因及病理类型确定6. 其他：抗血小板聚集药、抗凝药、他汀类降脂药、中医中药也可以使用。
第四章 肾病综合征【临床表现】1.病症和体征可发生于任何年龄，发病前可有职业病史、有毒有害物接触史、服用药物或食物过敏史等情况；可继发于呼吸道、皮肤的感染、病毒性肝炎、肿瘤、糖尿病、系统性疾病等，起病可急骤也可隐匿，患者可有乏力、恶心、腰酸、食欲下降等，局部患者可无明显临床病症 除水肿、蛋白尿外，临床还可表现为血尿、高血压及不同程度肾功能减退。