下颈椎脱位下颈椎脱位 47 例治疗体会例治疗体会胡军祖 李强 王锐英 辛林伟 辛桂桐（桂林医医学院附属医院骨科 541001）下颈椎脱位常合并不同程度的脊髓损伤有关节交锁者，往往脊髓损伤严重，常危及生命治疗要求尽快恢复颈椎生理曲度和序列,彻底解除脊髓压迫,重建颈椎的稳定性,获得骨性融合,以减少脊髓的继发性损害如何尽快地解除脊髓压迫，抢救病人生命，减少致残，是面临的重大决策现对我科 2000-2006 年收治的 47 例下颈椎脱位患者的治疗体会作一分析对其治疗方法进行探讨1 临床资料临床资料本组 47 例，男性 31 例，女性 16 例年龄 5—55 岁损伤部位：C3-46 例，例，C4-59 例，C5-6 15 例，C6-717 例，其中单侧小关节交锁者9 例,双侧小关节交锁者 12 例,合并棘突骨折 12 例,合并关节突骨折 6例,合并横突骨折 7 例有外伤史者 3２例,感染因素２３例发病时间最短３小时,最长２８天神经损伤按 Franker 分级法：A 级 27例、B 级 5 例，C 级 9 例、D 级 6 例其中伴随神经根症状者 14 例入院后均行Ｘ线、颈椎ＣＴ扫描,行ＭＲＩ检查为 36 例。
行ＭＲＩ检查者中 32 例合并颈椎间盘突出,19 例合并有局限性条状血肿2治疗方法治疗方法早期脱水、止血、改善循环、激素及抗生素应用,保持呼吸道通畅,支持、对症治疗的同时,针对颈椎骨折脱位的位置、程度,结合临床表现,采取牵引及手术治疗, 本组病人入院后 15 例用枕颌带牵引外，其余 32 例均采用颅骨牵引治疗，牵引重量从 2Kg 开始，最多18Kg颈椎前半脱位者保持颈略过伸位,小关节突交锁者保持轻度屈曲位约 20°～30°, 从 1.5-2Kg 开始，在不加重神经症状条件下,重量逐渐增加牵引重量,每 0.5-2 小时增加 0.5-2Kg，同时严密观察血压、脉搏变化及四肢神经功能变化, 间隔 0.5-24h 复查颈椎侧位片复位后持续牵引维持颈椎稳定，重量为 2—4kg3 结果结果本组 47 例，其中 31 例牵引后完全复位，16 例复位不成功31例完全复位病人，有 13 例经持续颅骨牵引 4-6 周后改头颈胸石膏托固定，16 例继行手术治疗，2 例持续颅骨牵引中死亡16 例复位不成功的的病例中，14 例改行手术治疗，1 例死亡，1 例自动出院30 例手术患者 27 例行前路切开复位、植骨融合、钢板内固定，3 例行后路椎板减压、卢氏棒内固定。
全部 47 例患者住院期间死亡 3 例其中 2 例分别为 C4-5和 C5-6脱位，在颅骨牵引复位成功后的第 2 天和第 9 天因呼吸衰竭死亡，另 1 例死亡是 C4-5病人，入院后已有呼吸障碍，次日在送介入室在C 臂机监护下及颅骨牵引复位，未成功，返回病房途中突然呼吸心跳停止，抢救 15 天后因多器官功能衰竭死亡其余存活 44 例，29例得到 6-51 月随访有 17 例得到改善按 Franker 分级法，5 例由D 级到 E 级，5 例由 C 级到 D 级，1 例由 C 级到 E 级，1 例由 B 级到 C 级，1 例由 B 级到 D 级，3 例由 A 级到 B 级，1 例由 A 级到 C级18 例并发尿路结石，12 例并发褥疮其中 3 例分别于随访 11个月死于肺部感染，15 个月死于褥疮并肺部感染，24 个月死于褥疮并败血症4 讨论讨论4.1 牵引复位颅骨牵引是最常用的复位方法,由于颈髓有达 10%～12%的延伸性,同时还可向头侧轴向位移数毫米,因此,通常情况下,颈椎总的撑开距离在颈髓生理形变范围以内,不易造成颈髓过度牵张,诱发或加重脊髓损伤相对比较安全但在不具备床边 X 线投照、心电监护、未具备放射人员连续投照条件的，不能实施这一治疗。
对于新鲜的下颈椎脱位，特别是合并小关节突交锁者，大多数学者认为颅骨牵引是较安全有效的方法1个月以内的关节突交锁患者有可能直接牵引复位但在陈旧性下颈椎脱位的复位方案上，尚未达到共识1个月以上的关节突交锁患者因为脱位时椎骨间撕裂的韧带、关节囊等软组织均已愈合，形成瘢痕，阻碍复位，特别在小关节突交锁患者，复位更加困难1不合并关节突交锁的单纯骨折脱位．即使超过5个月仍有牵引复位的可能2大重量快速牵引复位应在严密观察下进行,对损伤平面高、呼吸困难明显者应慎用在复位后必须减轻牵引重量，否则也会造成脊髓继发性损伤4.2 手术复位脊髓功能的恢复主要取决于脊髓损伤的严重程度，其次是压迫时间，为尽快解除椎骨对脊髓压迫，近年来不少学者主张积极手术颈髓损伤早期手术治疗治疗的基本原则是及早减压,恢复椎管容积及明确固定,力争在8h～12h施行减压术,如超过24h则临床意义不大[3]手术治疗虽能够稳定颈椎、解除脊髓压迫、减缓创伤反应引起的脊髓继发损害但对脊髓本身实质性损伤难以消除,神经症状及体征的恢复不理想因此,选择手术应慎重,对X线及CT未示椎管占位的颈椎骨折脱位不能耐受手术的患者,仍以颅骨牵引为宜当出现下列情况时应及时手术治疗:颈椎椎体及附件骨折,碎骨片突入椎管致脊髓压迫及挤压神经根;牵引后因小关节交锁不能解除,仍不能复位;牵引复位后仍不稳定;急性颈椎间盘突出压迫脊髓。
对单侧关节突交锁,多数学者认为牵引复位率不高,应以手术复位为宜陈旧性骨折脱位患者常需要在牵引后行关节突切除才能获得较好的复位4.3 固定复位后可选择外固定或内固定颈椎双侧关节突交锁均伴有明显的韧带、软组织损伤、撕裂因此, 尽管有很多手法复位、牵引复位成功的报道,但复位后颈椎的晚期不稳定因素仍然存在外固定主要为维持牵引，头颈胸石膏或头环背心等，治疗后期或手术内固定术后可以使用颈胸支具或颈托辅助固定传统观念牵引复位后不再手术，但近年来，国内外大量报导复位后主张减压植骨融合内固定已成趋势，其优点可进一步切除椎间盘、碎骨片等致压物和及时解除外固定，便于护理和康复笔者认为, 颈椎脱位复位后均应行融合术, 即使牵引获满意复位者亦应手术融合固定以避免再脱位和继发性脊髓损伤枕颈融合术融合颈椎范围虽无限定,但因融合脊柱节段越多,生理运动丢失就越多,邻近节段代偿性应力增加,可加速颈椎退变与不稳,因而在不影响手术效果的前提下,脊柱融合的节段应尽可能地少[4]对无神经损伤者行单纯复位、固定;对伴有神经功能症状或截瘫者宜行减压、探查,而后植骨固定作者认为病情不重或病人条件不允许时，如呼吸功能不全和已作气管切开者，继续维持颅骨牵引为宜。
总的来说，颈椎脱位的治疗风险高，预后差，治疗过程中难以预测并发症与意外的出现对治疗方法的选择应根据病情决定，本着以病人利益为第一宗旨，在取得患者及家属的理解和同意的情况下合理选择参考文献】[1] 蒋振松 张佐伦 袁泽农,等. 大重量牵引复位前路融合内固定治疗陈旧性下颈椎脱位中华创伤骨科杂志. 2004;6(2):162-164[2]张志忠,侯俊.大重量颅骨牵引复位前路植骨融合内固定治疗颈椎脱位.中国基层医药.2005;12(3):221-222[3] 赵定麟.颈椎损伤早期及后期处理的基本原则.中华骨科杂志,1997,17(8):532.[4] 蔡钦林.寰枢椎不稳或脱位的诊断与治疗.中国脊柱脊髓杂志.2001,11(1):60-62 。