中学2023年春季开学学生健康状况监测表学生基础信息学生姓名性别班级监护人姓名联系家庭住址新冠病毒感染情况是否感染已康复(新型冠状病毒)是否处于感染期(新型冠状病毒)是否尚末感染(新型冠状病毒)新冠病毒疫苗接种情况是否接种了新冠病毒疫苗，接种针数未接种疫苗原因或禁忌症说明开学前7天体温监测记录(逐日记录体温状况)日期2.132.142.152.162.172.182.19体温是否有发热 、干咳、乏 力、咽痛等 症状学生基础健康信息情况是否有其他疾病(在括号里打 √ )是( ) 否( )如有其他基础疾病，请准确、详实的填写在方框中（需清楚的说明疾病名称以及程度）学生心理健康状况说明：填报人签字（学生家长或监护人）填报日期2023年2月19日说明：1.家长须如实填写此表，并对所填内容真实性负责，在开学报到时学生将纸质版上交给班主任2. 如有新型冠状病毒感染相关临床症状：发热、干咳、乏力、咽痛等症状，要进行抗原检测或核酸检测，如检测结果确认感染病毒，须如实报告学校，暂缓返校；症状消失后需持48小时内核酸检测报告入校3. 如学生有任何心理健康问题请先与班主任老师沟通。