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耳鼻喉科电子病历模板

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分泌性中耳炎 之阿布王创作时间:二 O二一年七月二十九日主诉:双耳耳闷,听力减退半月余.现病史:患者于半月前发现双耳耳闷 ,双耳听力下降,无 明显耳痛,无脓性分泌物.既往史:一月前开始呈现经常“鼻塞、流涕”,未予重视 专科检查:双侧耳廓对称,无畸形,无牵拉痛,双侧外耳道皮 肤无红肿,未见脓性分泌物流出,鼓膜浑浊,标识表记标帜不 清,内陷,光锥反射消失,活动度差.乳突区无明显压痛.辅助检查:电测听示:双耳中重度传导性聋 .声阻抗示:双耳鼓室曲线呈 B型.初步诊断:双耳分泌性中耳炎处置:(1)药物守旧治疗(2)需要时鼓膜切开.慢性鼻窦炎主诉:鼻塞,脓涕伴头痛一年余.现病史:一年余前患者感冒后呈现双侧鼻腔阻塞 ,呈间断 性,交替性,每于受凉、感冒后加重,无咳,咯痰,无发热,冷汗, 并渐呈现双侧鼻腔较多脓涕 ,为黄绿色,常不容易揖出,伴前额 胀痛.既往史:既往体健.专科检查:外鼻无畸形,鼻前庭皮肤无痒肿、无破裂 ,鼻腔 粘膜充血,双侧下鼻甲充血肿年夜,双侧中鼻甲苍白水肿息 肉样变,中、总鼻道少许脓性分泌物 .鼻中隔轻度不规则偏 曲,各鼻窦体表投影区无压痛.辅助检查:鼻窦CT:双侧上颌窦、蝶窦及筛窦炎.初步诊断:慢性鼻窦炎处置 : ( 1)药物守旧治疗( 2 )择期手术.急性化脓性扁桃体主诉: 咽痛 , 发热二天 .现病史: 患者于二天前受凉后呈现咽痛, 伴发热 , 体温最高39.5 度 . 无呼吸困难 , 无心悸、胸闷 .既往史: 既往体健 .专科检查: 咽部充血 , 少许淋巴滤泡增生, 扁桃体 II 度肿年夜 , 概况不单滑, 隐窝见脓性分泌物 , 悬雍垂居中 , 咽反射灵敏. 间接喉镜下见:会厌不充血, 抬举好 , 梨状窝无积液, 双声带不充血,活动度良好, 声门闭合佳.辅助检查:血惯例:WBC 15.0*109初步诊断:急性化脓性扁桃体处置 : 抗炎及对症治疗.慢性喉炎主诉: 声音嘶哑三年, 加重一月 .现病史: 患者于三年前用声过度后呈现声音嘶哑 , 时轻时重 ,且在感冒或劳累后症状加重, 近一月自觉声嘶症状加重.既往史: 既往体健 .专科检查: 间接喉镜下见:会厌不充血, 抬举可 , 梨状窝无积液 , 双声带充血, 双侧声带前中部见广基息肉样新生物 , 约 2mmx 3mm( 2mm双声带活动度良好,声门闭合差.辅助检查 :纤维喉镜检查:双声带前中 1/3 交界处见息肉突起 , 声门闭合差 .初步诊断 :慢性喉炎, 声带息肉处置 : ( 1)药物守旧治疗( 2)择期手术.听力检测主诉: 听力筛查双耳未通过.时间:二 O 二一年七月二十九日现病史:患儿在本地出身时听力筛查双耳未通过,后复筛双耳未通过,转来我院行听力检测.既往史:无“早产、缺氧、黄疸”病史 .心肝肾无异常.否 认药物过敏史.专科检查:双侧耳廓无畸形,双侧外耳道通畅.处置:ABR+ABR-V+40HZ+OAE+阻抗(1)已签知情告知书(2)体重(3) 10%zk合氯醛时间:二 o二一年七月二十九日。

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