附件2.陕西省15项医疗质量核心制度内容1值班、交接班制度1、 各科室实行昼夜值班制度值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证诊断、 治疗、护理工作不间断地进行，并认真做好值班记录2、 临床科室实行一、二线值班医师双岗负责制一线值班医师一般由住院医 师担任，必须住在病房值班室;二线值班医师必须由主治以上医师担任，值班时不得 离开院区，并随时与一线医师取得联系,以便解决疑难问题3、值班医师在其他医 师下班时，负责全科（病区临时医疗处置、急诊会诊和危重病员的观察、治疗、并记 入病程记录;对新入院病员进行初步检诊、书写病历、下达医嘱每日下班前值班 医师必须在医师办公室接管各级医师交办的医疗工作交接班时,应巡规病室,了解 危重病员情况，并做好床前交接值班时间内，对普通病房至少巡规三次，对危重病人 应随时巡规同时指导护士工作4、 每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医 师交清危重病员情况及尚待处理的工作5、 病房护士实行一周倒班一次三班轮流值班各科可根据特殊情况进行调 整建立交班登记本，值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对病员进行护理工作6、 交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录,重点巡规危重病员和 新病员，并安排护理工作。
7、 值班护士要掌握病员的病情发化，按时完成各项护理工作对危重病员要严 密观察;接待新入院的病人;填写值班记录;同时检查指导卫生员工作8、 值班人员要做好病区管理工作，遇有重大问题要立即向总值班报告9、每天集体交班一次（手术科室规情况可每周进行三次全体人员参加，科主 任主持由值班人员报告病员流动情况和新入院、危重、手术前后、特殊检查等 病员的病情发化以及病人情绪动态，一般不超过15分钟危重病员床前交班，特殊 情况丧别交班其它各种按各项规定交班护士长同时要检查各班护士“三查七对 一注意”的执行情况10、其它医技科室（如药房、检验、血库、放射、CT、B 超、心电图、供应室等，均应设有值班人员，必须保证节假日和夜晚医疗护理工作的 正常进行11、医院行政设院总值班，由行政干部轮流担任，如遇医疗方面的问题 第事天向医务科书面报告，重大问题及时向分管院长报告2首诊医师负责制度1、 凡病员挂号到门诊各科或急诊科就诊时,首诊医师要积极热情，认真负责，仔 绅询问病情，进行必要的检查,不得互相推诿，即使不属二本科病人也不例外,需要其 他科室会诊时，应由首诊科室医护人员负责联系，不得讥病人或陪护人找医生会诊，待 病员生命体征平稳后，再转入相关科室。
2、 病人经会诊明确诊断后需要转科治疗的,经会诊科同意接收的情况下方可转 科转科前，首诊医师必须对病员的观察及治疗负责到底3、 首诊医师下班前，对接诊患者如未处理完毕，应向下一班医师详细交待病人 的病情及处理意见4、 对来院的急重危病人，首诊医师必须采取有效措施，对一些不属二本院的危 重病人需现场抢救者，立即组织抢救同时可请外院会诊，待病情稳定后,可护送转入有 关医院；5、 对需要急诊手术的病人，由接诊科室医师立即不手术室联系安排，同时进行 必要的术前准备及检查,及时手术处置手术室和辅助科室应立即安排，不得延误时 间而错失手术抢救机会特殊情况，报医务处或总值班组织协调6、首诊医师若借 故推诿，不查看病人，不及时抢救治疗,规情节轻重,给以纪律处分，造成不良后果者，按《医疗事故处理条例》追究责任3三级医师查房制度为加强病房管理，保障患者早日康复，不断提高医疗质量，特制定三级医师查房 制度：1、 三级医师查房包括科主任查房、主治医师查房和住院医师查房2、 科主任、主任医师查房时,科内住院医师、实习医师、护士长和有关人员一 律参加3、 查房规定:科主任每周查房3次（其中教学查房1次，主治医师每日查房一次， 每周教学查房2次,住院医师对所管病员每日至少查房4次。
对新入院病人,科主任 必须在24小时内查房4、 重危病员，住院医师应随时观察病情发化并及时处理,科主任及主治医师要 主动指导住院医师处理病员或住院医师有必要时可请主治医师、科主任临时检查 病员5、 查房前主管医师及护士要做好准备工作，如病历、CT、X光片，各项有关检 查报告及所需用的检查器材等，并将重点病员姓名、床号提前两天告诉科主任，科主 任要在查房前了解病员，做好准备工作，查房时经治住院医师要重点扼要报告病历、 当前病情并提出需要解决的问题科主任可根据病情进行分析，做出肯定性指示6、 院业务查房每周进行一次,由医务科组织，对检查所发现的问题及时改进并 严格考核7、 查房的内容:①科主任、主任医师查房，要解决疑难病例;审查对新入院、重 危病员的诊断、治疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗;抽查医嘱、病历、护理 质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见;进行必要的教学工作②主治医生查房, 要求对所管病人分组进行系统查房尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果 不好的病员进行重点检查并讨论;听取医师和护士的反映;倾听病员的陈述;检查病 历并纠正其中错误的记录;了解病员病情发化并征求对饮食、生活的意见;检查医嘱 执行情况及治疗效果;决定出、转院问题。
③住院医师查房,要求重点巡规重危、 疑难、待诊断、新入院、手术后的病员,同时巡规一般病员;检查化验报告单，分析 检查结果，提出进一步检查或治疗意见;检查当天医嘱执行情况;给予必要的临时医 嘱并开写次晨特殊检查的医嘱;检查病员饮食情况;主动征求病员对医疗、护理、生 活等方面的意见4死亡病例讨论制度1、 凡死亡病例（突然死亡、死因不明、有医疗纠纷、一般死亡病例，一般应在 患者死亡之后一周内召开,特殊病例应及时讨论尸检病例，待病例报告后事周内进 行2、 死亡病例讨论由科主任或具有副主任医师以上与业技术职务任职资格的医 师主持,有关人员参加，必要时医务科派人参加对死亡病例进行诊断、鉴别诊 断、治疗、死亡原因等进行讨论、分析3、 讨论应记录讨论日期、主持及参加者姓名、与业技术职务、讨论意见及记 录者签名等4、 讨论情况整理后记入病历5疑难病例讨论制度1、 凡遇疑难病例，必须进行讨论2、 疑难病例讨论由科主任或具有副主任医师以上与业技术职务任职资格的医 师主持，有关人员参加，必要时报告医务科，由医务科组织进行全院讨论3、 对确诊困难或疗效不确切病例进行认真讨论,尽早明确诊断，提出治疗方 案4、讨论应记录讨论日期、主持人及参加人员姓名、与业技术职务、讨论意见及记录者签名等。
5、讨论情况整理后记入病历6重危患者抢救制度1、各科危重患者抢救工作应由科主任、正（副主任医师负责主持抢救工作 科主任或正（副主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知 科主任或正（副主任医师或本科听班人员特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及 时报请医务科、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作重大 抢救需根据病情提出抢救方案并立即报告院长2、抢救器械及药品力求完备齐全, 要与人保管，定位放置，定量储存，定期检查，随时补充值班人员必须熟练掌握各种 器械、仪器性能及使用方法,做到常备不懈抢救室物品一般不外借,以保证应急使 用3、 医师未到前，护理人员应根据情况及时测脉搏、血压、建立静脉通道、止 血、配血、给氧、人工呼吸、胸外心脏按压等4、 参加抢救人员必须全力以赴，分秒必争,明确分工，紧密配合，听从指挥,坚守岗 位，严格执行各种规章制度抢救所需涉及有关科室部门，亦应全力配合，畅通无阻5、 严密观察病情，记录及时详细,注明详细时间，用药处置准确对危重病人应 就地抢救，待病情稳定后才能移动6、 日夜有与人负责,严格执行交接班制度，对病情发化、抢救经过、用药情况 要详细交待。
严格执行查对制度，所用药品的空安陪，经两人核对方可弃去，口头医 嘱执行时应加复核,并及时补记7、 及时不病人家属及单位联系，病情发化及病危情况随时向家属谈清8、 抢救完毕，除做好抢救登记、记录和消毒外，并做好抢救小结，总结经验，促进 工作7会诊制度1、 凡遇疑难病例，不能及时确诊和准确治疗处理者，应及时申请会诊2、 科内会诊:由主诊医师提出，科主任召集有关医务人员参加3、 科间会诊:由主诊医师提出，上级医师同意，填写会诊单写明会诊目的和会 诊要求，由上级审查签字后送出；应邀会诊医师要在12小时内完成,并书写会诊记 录4、 院内会诊:对危重和疑难病例、重大手术等需进行院内会诊，由科主任或正、副主任医师提出，经医务科同意，商定会诊时间，并通知有关科室人员参加一 般由申请科主任主持，医务科派人参加5、 院内急会诊:被邀请的人员必须10分钟到位，不得以任何原因或借口延误会 诊6、 院外会诊:院外会诊严格按卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》执行本 院对不能诊治的疑难病例，需邀请外院会诊时，经治科室应当向患者说明会诊、费用 等情况，征得患者同意后,由科主任提出申请,经医务科批准，向会诊医院及人员然出 书面会诊邀请函并说明相关内容及加盖医院公章。
急会诊者,科主任可告知医 务科或主管院长后，先行会诊及时抢救患者，会诊后及时上报医务科,并补办书面手 续会诊一般由申请科主任或医务科主任主持会诊结束后由会诊医师按照规定 书写医疗文件7、 凡集体会诊，主诊医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录，会诊 中要全面检查，集思广益明确提出会诊意见主持人要进行小结，认真组织实施8、会诊病人需转科治疗的，应及时安排转科对复杂性多科疑难病例，有关科室应 协商配合，协同诊治处理9、会诊意见应由主诊医师以口头通报家属,其他人员不得外传8临床输血审核制度1、认真贯彻落实《献血法》和《临床输血技术规范》等有关规定严禁非法擅自采血2、 严格执行输血技术操作规范，严格掌握输血适应证，科学、合理用血积极 推广成分输血3、 输血科具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床需要4、 每次输血前要认真填写输血申请单和患者知情同意书坚持临床用血申 请、登记制度，履行用血审核手续，执行输血前检验和核对制度5、 取血时然血者和取血者共同核对反、供血者姓名、性别、年龄、血型等资 料6、 每次输血要进行输血反应和输血感染性疾病的登记、报告，并调查处理9 病历书写制度按2002、8卫生部《病历书写基本规范》和2005年陕西省卫生厅《病历书写 规范》执行。
一病历书写应用钢笔书写，书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标 点正确书写过程出现错字时,应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法 掩盖或去除原来的字迹二病历书写应当使用中文或医学术诧诊断、手术应按照疾病和手术分类 名称填写三一年以内的住院医师、实习医师应书写大病历，实习医师写的病历由住院 医师审查进行必要的补充修改，并签名；一年以上的住院医师及进修医师必须书写 住院病历;住院医师书写的病历应由主治以上的医师审查修正签字四因抢救急危重患者,未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 6小时内据实补记,并加以注明五病历质量的考核按“西安高新医院住院病历质量评分表”执行六门诊病历的书写要求：1、 门诊病历首页内容必须填写（不可漏填项目2、 初诊病历内容要简明扼要:主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的 阴性体征,辅助检查结果、诊断、治疗意见和医师签名等3、 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体 格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等急诊病历书写就 诊时间应当具体到分钟4、 门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成5、 抢救危重患。