表A.14 验收申请表 工程名称： ***电力工程 编号： -01-01-00-07-01-02-01-018 致： 项目监理机构 我方已完成 自流平面层 自流平面层 工程（ 检验批 /分项工程 /分部工程 /单位工程 ),经 三级自检合格，具备 验收条件，现报上该工程验收申请表，请予以审查验收附件：自检报告 自流平面层工程检验批质量验收记录 承包单位(章): 项目经理： 日 期： 年 月 日 项目监理机构审查意见: 项目监理机构(章): 总监理工程师： 专业监理工程师： 张×× 日 期： 年 月 日 填报说明： 本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份 表5.12.28 自流平地面工程检验批质量验收记录 编号: -01-01-00-07-01-02-01-018 单位（子单位） 工程名称 ××输变电工程 分部(子分部) 工程名称 主厂房建筑装饰装修工程(地面) 分项工程名称 面层 验收部位 自流平面层 施工单位 ***有限公司 项目经理 吴×× 施工执行标准名称及编号 电力建设施工质量验收及评价规程 DL/T 5210.1-2012 专业工长 （施工员） 李×× 分包单位 ×××有限公司 分包项目经理 王某某 施工班组长 贾×× 施工质量验收规范的规定 施工单位自检记录 监理（建设） 单位验收记录 主控项目 1 材料 提供产品合格证或有效的检验报告 2 外观 水泥基或石膏基自流平砂浆地面 表面平整、密实， 无明显裂纹、针孔等缺陷 环氧树脂或聚氨酯自流平地面 平整、光滑，无气泡、泛花、裂纹、砂眼、馒刀纹、色花、分色、油花、缩孔等缺陷。
表面颜色及光泽应均匀 、一致，符合设计要求，无肉眼可见的明显差异 水泥基自流平砂浆 ---环氧树脂或聚氨酯薄涂地面 3 面层厚度偏差 水泥基或石膏基自流平砂浆地面 找平层 ≤0.2(mm) 0 0.2 0 0 0 0 0.2 0 0.2 0.1 面层 ≤1.5(mm) 1 1 1 1 0 0 1 0 1 1 环氧树脂或聚氨酯自流平地面 ≤0.2(mm) 0 0.2 0.1 0.1 0.1 0.1 0 0 0 0 水泥基自流平砂浆 ---环氧树脂或聚氨酯薄涂地面 ≤0.2(mm) 0.2 0.2 0.1 0.1 0 0.2 0.1 0.1 0.1 0.1 4 表面平整度 ≤2(mm) 1 1 0 1 1 2 0 2 2 2 5 黏结强度及空鼓 各层应黏结牢固， 每20㎡地面，空鼓不得超过2处，每处空鼓面积不得大于400 c㎡ 一般项目 1 面层厚度偏差 水泥基或石膏基自流平砂浆地面 找平层 符合设计要求 面层 环氧树脂或聚氨酯自流平地面 水泥基自流平砂浆 ---环氧树脂或聚氨酯薄涂地面 表5.12.28 自流平地面工程检验批质量验收记录 编号: -01-01-00-07-01-02-01-018 施工质量验收规范的规定 施工单位自检记录 监理（建设） 单位验收记录 一般项目 2 缝格顺直 水泥基或石膏基自流平砂浆地面 找平层 ≤2(mm) 0 1 2 1 1 1 1 1 0 2 面层 ≤2(mm) 0 1 1 1 0 2 0 1 0 0 环氧树脂或聚氨酯自流平地面 ≤2(mm) 1 1 2 1 2 2 1 1 2 2 水泥基自流平砂浆- --环氧树脂或聚氨酯薄涂地面 ≤2(mm) 1 1 0 2 1 2 1 2 0 2 3 接缝高低差 水泥基或石膏基自流平砂浆地面 找平层 ≤2(mm) 1 1 1 1 0 2 2 2 2 0 面层 ≤2(mm) 0 2 1 0 1 1 1 2 0 1 环氧树脂或聚氨酯自流平地面 ≤1(mm) 1 1 1 0 0 0 0 1 0 0 水泥基自流平砂浆- --环氧树脂或聚氨酯薄涂地面 ≤1(mm) 1 0 1 0 1 1 1 1 1 0 4 耐冲击性 水泥基或石膏基自流平砂浆地面 无裂缝、无剥落 环氧树脂或聚氨酯自流平地面 施工单位检查结果 项目专业质量检查员: 周×× 项目专业技术负责人: 邱×× 年 月 日 监理(建设) 单位验收结论 专业监理工程师： (建设单位项目专业技术负责人) 张×× 年 月 日 。