学生健康体检表学校名称： 班 级： 专业： 学生姓名： 性 别： 民族：＿＿父 母 建表日期：＿＿年＿月＿日 出生日期：＿＿年＿月＿日家庭住址： 既往史：肝炎 肺结核 先天性心脏病 肾炎 风湿病 地方病（病名）： 其他（病名）： 既往疾病诊断日期： 年 月 日 班级检查项目 日期年级 班年级 班年级 班年级 班年级 班年级 班年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日形态身高（cm）体重（kg）胸围（cm）机能血压（mmHg）脉搏（次/分）肺活量（ml）外科脊柱内科心肺肝脾胸 透检查日期检查项目五官视力右左听力右左沙眼恒牙数龋齿━╋━━╋━━╋━━╋━━╋━━╋━色觉化验血红蛋白（g/l）蛔虫卵医生签字预防接种乙肝疫苗甲肝疫苗风疹疫苗百白破疫苗伤寒疫苗检查绪论正常需复查项目初步诊断主检医生签名注：１、“既往史”：曾患有本项目中列出的某种疾病，在病名处画“√”，地方病、过敏史、“其它”写上病名。
２、检查无阳性发现者可填“／”，发现阳性结果填写病名或阳性特征。