基于超声测量的心外膜脂肪组织厚度预测冠心病的价值 摘要：目的探讨心外膜脂肪（EAT）厚度对冠状动脉粥样硬化性心脏病（CAD）的预测价值，寻找CAD的无创诊断手段方法纳入134例疑诊为CAD病人，二维超声测量EAT厚度，比较冠状动脉造影确诊的CAD病人（CAD组）和非CAD病人（Non-CAD组）和的暴露因素，多因素Logistic回归分析以校正混杂因素的干扰，绘制EAT厚度预测CAD的ROC曲线结果（1）134例病人的EAT厚度为（5.55±1.72）mm，CAD组（n=56）与Non-CAD组（n=78）分别是（6.45±1.71）mm和（4.89±1.41）mm，t=5.781，P=0.0002）Non-CAD组和CAD组的年龄、体重指数（BMI）、高血压、CAD家族史、血总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）差异有统计学意义，P＜0.05结论EAT厚度是CAD的独立关联因素，可作为大样本和高危人群筛查CAD的有效指标关键词：心外膜脂肪组织厚度；超声检查；试验性评价Objectivetoinvestigatetheepicardialfatthickness（EAT）ofcoronaryatherosclerosisheartdisease（CAD）predictivevalue，lookforthenoninvasivediagnosismethodsofCAD.Methodsin134casesofsuspecteddiagnosisforpatientswithCAD，two-dimensionalultrasonicthicknessmeasuringEAT，comparecoronaryangiographyconfirmedCADpatientsgroup（CAD）andtheCADpatients（Non-CADgroup）andtheexposureofthefactors，multiariableLogisticregressionanalysiswithadjustmentforconfoundingfactors，drawtheROCcurveEATthicknesspredictingCAD.Results（1）of134patientsEATthickness（5.55+1.72）mm，CADgroup（n=56）andNon-CADgroup（n=78）were（6.45+1.71）mmand（4.89+1.41）mm，t=5.781，P=0.000）.（2）Non-CADgroupandCADgroupofage，bodymassindex（BMI），bloodpressure，familyhistoryofCAD，bloodtotalcholesterol（TC），low-densitylipoproteincholesterol（LDL-C）differencewasstatisticallysignificant，P<0.05）.ConclusionEATthicknessisindependentofCADassociatedfactors，canbeusedasalargesampleandhigh-riskpopulationscreeningeffectiveindicatorofCAD.keywordsEpicardialadiposetissuethickness；Ultrasonicexamination；Experimentalevaluation肥胖以及与肥胖相关的心血管疾病，特别是冠心病（CAD）在全球范围内的发病率呈持续增长趋势，已经成为全球公共卫生所面临的严重挑战。
内脏脂肪组织（VAT）堆积促使了与肥胖相关性疾病的发生发展，心外膜脂肪组织（EAT）是VAT的一种类型，由于其具有致冠状动脉粥样硬化的生物学特性，使得EAT在CAD的诊断及其发生发展成为近期研究的热点本研究评价超声测量的EAT厚度预测CAD的价值，试图发现新的CAD无创诊断手段１资料与方法1.1临床资料前瞻性纳入2014年2月-2016年10月疑诊为CAD病人134例，男77例女57例；年龄38-92岁，平均（63.03±10.93）岁；入选病人以胸痛为主诉症状，临床资料完整，知情同意排除标准：心包积液，心肌梗死，心功能不全（LVEF＜45%），支架植入术后，先天性心脏病，器质性心脏瓣膜病，心律失常，超声图像采集不良影响EAT厚度测量，EAT与心包积液难以鉴别者等1.2超声检查受检者取左侧卧位，由同一名超声科医师操作，采用EUB-6500彩色多普勒超声检查仪，探头频率2.0～4.0MHz，EAT是心外膜与心包脏层之间的低回声区，以主动脉根部为定位标志，在收缩末期冻结图像，垂直于右心室前壁前近房室沟最厚处进行测量取5个心动周期的平均值，并常规超声测量左室射血分数（LVEF）及舒张期二尖瓣血流频谱Ｅ峰与Ａ峰的比值（E/A）。
1.3冠脉造影常规股动脉或桡动脉入路冠脉造影结果与EAT检查结果双盲冠脉狭窄直径≥50%定义为CAD冠状动脉狭窄程度分为轻度狭窄（51%-75%）、中度狭窄（76%-90%）、重度狭窄（91%-99%）和完全闭塞（100%）1.4统计方法计量资料以均数与标准差（）表示，采用独立样本ｔ检验，分类资料采用卡方检验，多因素分析采用Logistic回归，以冠脉造影结果为金标准绘制EAT厚度预测CAD的受试者工作特征曲线（ROC）曲线，获得曲线下面积（AUC），根据最大Youden指数确定切割点，统计软件为SPSS19.02结果2.1造影结果134例受检对象造影显示无冠状动脉管腔狭窄者78例（Non-CAD组），确诊CAD56例（CAD组），其中轻度狭窄34例，中度狭窄15例，重度狭窄5例，完全闭塞2例；单支病变15例，两支病变19例，三支病变例22例2.2EAT与冠状动脉狭窄的相关性134例病人的EAT厚度为（5.55±1.72）mm，CAD组与Non-CAD组分别是（6.45±1.71）mm和（4.89±1.41）mm，差异有统计学意义，t=5.781，P=0.000.2.2CAD组与Non-CAD组暴露因素比较两组在年龄、BMI、高血压、CAD家族史、TC、LDL-C方面的差异有统计学意义，P＜0.05，表1。
3讨论EAT在心脏表面的分布存在多变性，虽然超声心动图测量的是局部的EAT厚度，但超声可针对EAT厚度最敏感、最有测量价值的部位进行测量，从而弥补这一缺点同时超声心动图具有安全、简便、价廉及可重复性强等优点，在日常工作中具有不可替代的优势研究表明，在成人心脏中，EAT覆盖了80%的心脏表面，其主要集中于右室前壁、游离壁和房室沟本研究采用超声测量心脏多处EAT厚度，在测量中观察到EAT分布呈非均匀性，均以右室前壁、右房室沟分布较厚，分布情况与上述研究结果大致一致在日常超声检测工作中，出于对图像质量以及数据测量准确性的考虑，在这两处测量EAT厚度利于获得更加可靠的EAT图像和测量数据此外，本研究中还发现心脏超声在各检测部位的敏感性和特异性是不同的以左房室沟EAT厚度对EH诊断价值最高，当左房室沟EAT厚度增厚时，可提示患者患EH的几率很大，这在临床工作中，对预测和发现EH起到了一定的提示及指导意义解剖学证实EAT与心肌没有类似筋膜的组织分隔，其血供源于冠状动脉分支以及EAT与心肌、冠状动脉壁之间的滋养血管，由于EAT与冠状动脉和心肌独特的解剖学及供血特点，决定了其不同于传统意义上肥胖的心血管疾病危险因素。
EAT主要由脂肪细胞及巨噬细胞组成，能够合成分泌多种脂肪因子、细胞因子、活性氧等参与心血管反应调节、局部炎症反应调节以及脂肪的存储与释放在生理状态下脂肪酸（FFA）在EAT和心肌及冠状动脉之间双向扩散，既保证了FFA氧化供能，也避免了脂肪组织堆积对心肌及冠状动脉的毒性作用在长期高脂饮食肥胖、脂代谢紊乱状态下，EAT增殖导致局部巨噬细胞浸润，T细胞聚集，脂肪细胞因子和炎性因子分泌失调，FFA分泌增多，进而促进机体的慢性低度炎症反应，引起心血管疾病研究表明，冠状动脉粥样硬化病变多发于EAT丰富区域，因为EAT的固有炎症及其EAT招募的多种炎性因子（如Ｔ细胞标志物CD3、巨噬细胞标志物CD68、TGF-β2、MCP-1、IL-1β、IL-6、TNF、趋化因子等）聚集于冠状动脉外膜周围，刺激滋养血管增生，最终到达冠状动脉腔内，强化血管炎症反应，促进冠状动脉内膜病变的发生与发展因此，心肌脂肪堆积是心血管疾病的重要风险因素，EAT厚度是CAD的独立危险因子（OR=3.966，P=0.021）CAD病人EAT厚度和体积均明显增加不论在舒张末期或收缩末期CAD病人EAT厚度均大于正常人群本研究有、无CAD病人的ETA厚度分别是（6.45±1.71）mm和（4.89±1.41）mm，差异有统计学意义，P=0.000。
鉴于影响CAD发生发展的因素复杂，为排除混杂因素的干扰，明确EAT对CAD影响的真实效应，本文采用了多因素Logistic回归，其结果仍然提示EAT厚度对CAD的发生独立于病人年龄、BMI、高血压史以外EAT厚度每增加1mm，罹患CAD的风险增加3.753倍（95%CI：2.085-6.755），表明EAT厚度与CAD的发生有相关性，支持相关研究结果目前尚缺乏公认的EAT测量标准和方法，EAT在心脏周围的分布是不均匀的，并随心动周期的变化呈现多变性，单独测量某一部位脂肪组织厚度会与真实的心外膜脂肪量存在偏差采用心外膜脂肪组织容积评价心血管病变可能较单纯的厚度评价更可靠，而二维超声心动图可能无法完全评估但超声检查具有经济，可重复性，避免了CT放射线暴露的风险其作为CAD诊断的一种非侵袭性指标，适合大样本和高危人群的初步筛查，这对CAD预防阵线的前移有着深远的影响综上所述，超声测量EAT厚度可作为评价内脏型肥胖简便、可靠和实用指标，对于其早期发现EH具有一定的预测价值为EAT厚度与EH相关性的进一步研究提供了新的影像学方法参考文献：[1]王涛，刘强，柳翠霞，等.心外膜脂肪厚度与冠状动脉病变严重程度的关系[J].中国循环杂志，2014，29（2）：99-102.[2]杨春英，李亮，查云飞，等.64层CT评价心外膜脂肪组织与冠状动脉狭窄程度的相关性[J].放射学实践，2011，26（4）：419-422.[3]吕志阳，陈晓娣，彭红玉，等.心外膜脂肪组织研究新进展[J].临床心血管病杂志，2016，30（6）：464-466.[4]杜俣，吉庆伟，王志坚，等.心外膜脂肪组织与冠状动脉粥样硬化性心脏病关系及其机制的研究进展[J].临床心血管病杂志，2016，32（4）：324-327. -全文完-。