血液净化急诊临床应用专家共识

单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,*,,*,血液净化急诊应用专家共识,血液净化急诊临床应用专家共识组,血液净化（,ｂｌｏｏｄｐｕｒｉｆｉｃａｔｉｏｎ,） 技术指各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称，该技术是在肾脏替代治疗技术的基础上逐步发展而来目前，已经成为了急诊、ＩＣＵ治疗急危重症患者的重要技术为进一步规范血液净化治疗技术在急诊的应用，国内部分专家基于国内外临床证据，结合临床实践经验，制定,《,血液净化急诊临床应用专家共识,》,急性肾损伤（ＡＫＩ）,,全身炎症反应综合征（ＳＩＲＳ）,,急性呼吸窘迫综合征（ＡＲＤＳ）,,ＭＯＤＳ,,严重心功能衰竭,,肝功能衰竭,,乳酸酸中毒,,严重电解质紊乱,,药物或毒物中毒,,重症胰腺炎等疾病连续性血液净化的概述,肾脏替代治疗（ＲＲＴ）,,血液灌流（ＨＰ）,,血浆置换（ＰＥ）,技术原理,ＲＲＴ基本模式有三类，,,血液透析（ＨＤ）,,血液滤过（ＨＦ）,,血液透析滤过（ＨＤＦ）,技术原理,ＣＲＲＴ有多种治疗模式：,,连续性静脉,-,静脉血液滤过（ＣＶＶＨ）,,缓慢连续超滤（ＳＣＵＦ）,,连续静脉,-,静脉血液透析（ＣＶＶＨＤ）,,连续静脉,-,静脉血液透析滤过（ＣＶＶＨＤＦ）,,连续性高通量透析（ＣＨＦＤ）,,配对血浆滤过吸附（ＣＰＦＡ）,,高容量血液滤过（ＨＶＨＦ）,,脉冲式高容量血液滤过（ＰＨＶＨＦ）,技术原理,根据相对分子质量大小，可将溶质分为,,小分子物质（相对分子质量＜５００）,,中分子物质（相对分子质量５００～１００００）,,大分子物质（相对分子质量＞１００００）,,,目前文献评价,,小分子清除率代表性溶质,,尿素（６０）、肌酐（１１３）、尿酸（１６８）；,,中大分子溶质代表性毒素,,β,２,微球蛋白（１１８００）。

技术原理,血液透析（ＨＤ）：,,,采用弥散、超滤和对流原理清除血液中小分子溶质和过多水分，是常用的肾脏替代治疗方法之一，也可用于治疗药物或毒物中毒等技术原理,血液滤过（ＨＦ）：,,,模仿正常人肾小球滤过和肾小管重吸收原理，以对流方式清除体内过多的水分和尿毒症毒素，具有对血流动力学影响小，中分子物质清除率高等优点技术原理,血液透析滤过（ＨＤＦ）,,,血液透析和血液滤过的结合，具有两种治疗模式的优点，可通过弥散和对流两种机制清除溶质，在单位时间内比单独的血液透析或血液滤过清除更多的中小分子物质技术原理,缓慢连续性超滤（ＳＣＵＦ）,,通过对流转运原理，采用容量控制或压力控制，经过透析器或血滤器的半透膜等渗地从全血中除去水分的一种治疗方法治疗过程中，不需要使用透析液和置换液技术原理,血液灌流（ＨＰ）,,,将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂吸附毒物、药物、代谢产物，达到清除这些物质的一种血液净化治疗方法与其他血液净化方式结合可形成不同的杂合式血液净化疗法技术原理,血浆置换（ＰＥ）,,是一种用来清除血液中大分子物质的血液净化疗法将患者血液经血泵引出，经过血浆分离器分离血浆和细胞成分，去除致病血浆或选择性地去除血浆中的某些致病因子，然后将细胞成分、净化后血浆及所需补充的置换液输回体内。

技术原理,ＡＫＩ的指征：,,（１） ＡＫＩ患者伴有血流动力学不稳定；,,（２） ＡＫＩ患者伴有颅内压增高或脑水肿；,,（３） ＡＫＩ患者伴有心功能不全；,,（４） ＡＫＩ患者伴有高分解代谢；,,（５） ＡＫＩ患者伴有严重水、电解质和酸碱紊乱；,,（６） ＡＫＩ伴有肺水肿临床应用,ＡＫＩ诊断目前采用２０１２年改善全球肾脏病预后组织,,（ＫＤＩＧＯ）所确立的ＫＤＩＧＯＡＫＩ诊断标准：,,４８ｈ内血肌酐增高≥０,.,３ｍｇ／ｄＬ（＞２６,.,５,μ,ｍｏｌ／Ｌ），,,或血肌酐增高至≥基础值的１,.,５倍，且明确或经推断其发生在之前７ｄ之内；,,或持续６ｈ尿量＜０,.,５ｍＬ／（ｋｇ,·,ｈ），具体分级标准见表１,临床应用,临床应用,临床应用,治疗时机,:,,出现危及生命的容量、电解质和酸碱平衡等异常，即应紧急行ＲＲＴ对于危重症患者伴有的ＡＫＩ应早期开始ＣＲＲＴ治疗，液体超负荷（ＦＯ）是开始ＣＲＲＴ治疗的重要指标之一，当累积的体液超过体质量１０％时定义为ＦＯ，见表２临床应用,急性失代偿性心力衰竭（ＡＤＨＦ,对于液体超负荷（ＦＯ）及利尿剂抵抗的ＡＤＨＦ患者，可在肾功能恶化前尽早行血液净化治疗ＳＣＵＦ和ＣＶＶＨ。

体外循环血量过大可造成有效循环血量不足和严重低血压，治疗时血流量建议＜２００ｍＬ／ｍｉｎ，净超滤率＜３０ｍＬ／（ｋｇ,·,ｈ）急性中毒,建议药物或毒物中毒后４～６ｈ内行血液净化治疗,,进行ＣＲＲＴ或ＨＰ治疗,,有机磷中毒有明确血液净化指征者，早期ＣＶＶＨ联合ＨＰ效果更佳毒蕈中毒没有特效解毒剂，症状较轻者无须血液净化,,治疗；症状较重、血液毒素水平较高者及早行血液净化治疗，推荐ＣＲＲＴ或ＨＰ联合ＣＲＲＴ的序贯治疗为首选血液净化手段,急性中毒,蜂毒中毒多种血液净化方式有良好的治疗作用，包括,,ＨＤ、ＰＤ、ＨＰ以及ＨＰ联合ＨＤ的序贯治疗，合并ＭＯＤＳ者推荐ＣＶＶＨ建议常规治疗基础上尽早启动ＣＲＲＴ治疗急性中毒,毒鼠强中毒建议行ＣＲＲＴ治疗，也可连续多次进行ＨＰ联合ＨＤ治疗，治疗时间８～１２ｈ急性中毒,国际中毒血液净化（ＥＸＴＲＩＰ） 工作小组推荐与建议：,,（１）锂、铊、水杨酸、丙戊酸、茶碱、二甲双胍、巴比妥类（长效）、甲醇等中毒适合血液净化；,,（２） 苯妥英、对乙酰氨基酚、卡马西平中毒可尝试用血液净化；,,（３） 地高辛、三环类抗抑郁药中毒不适合血液净化毒（药） 物中毒血液净化及其模式选择见表３。

急性中毒,急性中毒,急性百草枯中毒，目前ＥＸＴＲＩＰ尚未公布推荐意,,见基于国内专家经验，对于百草枯中毒，建议应尽快行血液灌流，２～４ｈ内开展者效果较好，可根据血液毒物浓度或口服量决定一次使用一个或多个灌流器，以后根据血中百草枯浓度决定是否再行血液灌流等相关血液净化治疗急性中毒,影响毒物清除的特性包括：,,（１） 蛋白结合率２）分布容积（Ｖｄ）,,,Ｖｄ大的毒物存在“二次分布”现象,,强调早期治疗,/,序贯性血液净化方式,脓毒症,ＣＲＲＴ治疗脓毒症的时机建议早期干预，诊断脓毒症休克１２～４８ｈ内开始ＣＲＲＴ治疗ＣＶＶＨ／ＣＶＶＨＤＦ为主要治疗模式，,,如何界定“早期治疗的时机”，目前尚无一致性指标严重创伤,采用ＣＶＶＨ或ＣＶＶＨＤＦ模式治疗，置换液流量＞３５ｍＬ／（ｋｇ,·,ｈ），如果可行，建议采用持续ＨＶＨＦ模式治疗，急性期推荐置换量≥３Ｌ／ｈ并根据病情，联合血浆置换和（或）内毒素吸附等技术急性电解质紊乱,急性血钠异常　血清钠浓度≤１２０ｍｍｏｌ／Ｌ界定为重度低钠血症对ＡＫＩ、慢性肾衰竭、肾病综合征、心力衰竭、严重创伤、烧伤、脓毒症和ＭＯＤＳ、中毒等合并有严重低钠血症患者应考虑应用ＣＶＶＨ治疗。

急性电解质紊乱,ＣＶＶＨ治疗重度低钠血症时，开始置换液钠离子浓度高于血清钠离子１５～２０ｍｍｏｌ／Ｌ，置换液速率２Ｌ／ｈ，血流量２００～２５０ｍＬ／ｍｉｎ治疗初期６ｈ内，血清钠离子浓度上升速度为（２５,±,０,.,４）ｍｍｏｌ／（Ｌ,·,ｈ），此后逐步下调血清钠离子上升速度至（１２,±,０,.,１）ｍｍｏｌ／（Ｌ,·,ｈ）,急性电解质紊乱,重度高钙血症　对于血清钙浓度介于１８～２０ｍｇ／ｄＬ（４,.,５～５ｍｍｏｌ／Ｌ）并有神经系统症状，但循环系统稳定的重度高钙血症患者，除药物治疗外，应考虑使用无钙透析液进行血液透析急性电解质紊乱,高钾血症：,,常规措施疗效不佳的严重高钾血症危及生命者，需要进行血液净化治疗，ＨＤ是合适的模式透析后钾反弹较大的患者可能需要每日透析或者行ＣＲＲＴ以避免发生反复重度高钾血症血液透析是首选方案，因为ＣＲＲＴ纠正高钾血症较为缓慢,中暑,ＣＲＲＴ的启动时机：,,① 物理降温方法无效且体温持续高于４０℃超过２ｈ；,,② 血钾＞６,.,５ｍｍｏｌ／Ｌ；,,③ ＣＫ＞５０００Ｕ／Ｌ，或上升速度超过１倍／１２ｈ；,,④ 少尿、无尿，或难以控制的容量超负荷；,,⑤ Ｃｒ每日递增值＞４４,.,２,μ,ｍｏｌ／Ｌ；,,⑥ 难以纠正的电解质和酸碱平衡紊乱；,,⑦ 血流动力学不稳定；,,⑧ 严重感染、脓毒血症；,,⑨ 合并多脏器损伤或出现ＭＯＤＳ。

满足两项或两项以上，则应立即启动ＣＲＲＴ治疗抗凝方案的选择,体外循环的凝血是ＣＲＲＴ所面临的主要问题,,,生物不相容性,,血流停滞,,血液浓缩,,动静脉壶中的气液接触等因素,,血液制品的输入,,高黏滞状态,抗凝方案的选择,低出血风险患者，建议使用普通肝素（ＵＦＨ）抗凝,,肝素首剂２０００～５０００Ｕ （３０Ｕ／ｋｇ），,,持续５～１０Ｕ／（ｋｇ,·,ｈ），维持静脉端活化部分凝血活酶时间（ＡＰＴＴ）４５～６０ｓ，或正常值的１,.,５～２,.,０倍在伴有弥散性血管内凝血或血小板减少症的患者中，肝素剂量需大幅减少与普通肝素相比，低分子肝素在抗凝的有效性及安全,,性上并没有显示出独特的优势，抗凝效果不易监测抗凝方案的选择,对于无肝衰竭的高出血风险患者，ＣＲＲＴ时建议使用局部枸橼酸盐抗凝，而不是无抗凝或使用其他抗凝剂，建议不使用局部肝素化的抗凝方式,抗凝方案的选择,伴肝素诱导的血小板减少症（ＨＩＴ） 患者，不能使用任何形式的肝素抗凝,,对于不能使用肝素或枸橼酸盐且没有全身使用阿加曲班治疗ＨＩＴ的患者，可在无抗凝条件下进行ＣＲＲＴ,抗凝方案的选择,不推荐使用其他抗凝方法,:,,鱼精蛋白进行局部肝素化,,低分子肝素,,肝素类似物,,活化蛋白Ｃ,,前列环素。

通路的选择,通路位置的选择,———,包括颈内静脉、股静脉或锁骨下静脉,,右颈内静脉是血液净化通路的理想静脉血管应避免,,将锁骨下静脉作为置管部位建议将超声显像作为导管置入的辅助手段，尤其是既,,往有透析通路史的患者,通路的选择,导管拔除后，应用力按压至少１０～１５ｍｉｎ，,,,不可按压导管拔除，防止导管尖端血栓脱落进入体循环，造成肺栓塞而致猝死血液透析器／滤器,三个核心参数，,,提供充足血流的能力、超滤能力和生物相容性建议：,,（１）结合患者临床情况，权衡滤器的溶质清除能力和生物相容性，以达到适合患者的最佳平衡；,,（２） 尽量选择生物相容性的滤器血液透析器／滤器,抗生素的剂量调整,ＣＲＲＴ时影响药物清除的因素包括三方面：,,（１） 药物不同药物的化学性质、代谢途径等一些特性决定是否能被ＣＲＲＴ清除如相对分子质量小的药物能透过透析膜，易被清除；血浆蛋白结合率高的药物由于与蛋白质结合后成为大分子物质从而难以被清除等２）机体多种情况可以改变药物的特性如低蛋白血症可影响蛋白结合率；不同的疾病会改变药物的Ｖｄ等３） ＣＲＲＴ模式对药物的清除不同透析膜的孔径、超滤系数等,抗生素的剂量调整,抗生素的剂量调整,抗生素的剂量调整,抗生素的剂量调整,抗生素的剂量调整,,,,,,,抗生素的剂量调整,,,,,,,血液净化治疗前的准备,,,,,,,（１）环境准备：,,（２）患者评估：,,①查看病史，了解患者基本信息、主要诊断、明确治疗目的。

②监测患者生命体征、出入量、ＣＶＰ 等，评估容量状态；查看实验室生化，评估出血风险，了解水电解质酸碱平衡情况③签署知情同意书，宣教及心理沟通３）仪器准备：,,（４）置换液配置：Ａ、碳酸氢盐配方Ｂ、乳酸盐配方Ｃ、枸橼酸盐配方,血液净化治疗前的准备,,,,,,,（５）预冲：,,①常采用肝素生理盐水５０００～１００００Ｕ／Ｌ对血液管路、滤器、置换液管路和超滤液管路进行充分预冲，降低凝血风险及气体栓塞形成②行血液灌流治疗，按照灌流器使用说明书，进行预冲血液净化治疗的监测,,,,,,,（,1,）病情观察：根据病情和自理能力，每小时观察患者病情，记录生命体征、机显参数2,）体外环路：,,①体外环路引血不宜过快，后逐渐增加至目标流速②评估患者容量，选择合适连接方式动、静脉管路同时连接时可避免容量丢失③气泡捕捉器中的血液量保持高水平，减少气体微栓子的形成血液净化治疗的监测,,,,,,,④严密监测环路压力即静脉压、动脉压、跨膜压、压力降，评估管路及滤器凝血程度凝血分级指标：,,０级，抗凝好，没有或少有几丝纤维凝血；,,Ⅰ,级，少部分凝血或少有几条纤维凝血；,,Ⅱ,级，滤器明显凝血或半数以上纤维凝血；,,Ⅲ,级，严重凝血，必须更换滤器及管路。

血液净化治疗的监测,,,,,,,,⑤血管通路与体外环路连接紧密，减少三通衔接；妥善固定，避免意外脱管⑥烦躁患者适当约束，按需使用镇静药物，避免非计划性拔管⑦及时处理仪器报警，减少血泵停运时间；血泵停运不能纠正时，立即予以手动回血，结束治疗，查找原因⑧体外环路采血，注意无菌原则，避免气体进入管路⑨使用生理盐水回血，回血量不易过多，建议２００～３００ｍＬ血液净化治疗的监测,,,,,,,（,3,）液体的管理：,,①正确填写血液净化记录单，记录患者液体出入量，包括静脉输液量、经胃肠道摄入量、尿量、引流量、ＣＲＲＴ超滤量计算ＣＲＲＴ脱水剂量及净脱水量②依据患者病情，实施容量分级管理急危重症患者建议采用二级或三级水平管理血液净化治疗的监测,,,,,,,（,3,）液体的管理：,,,CRRT,过程中监测体液量的目的在于恢复患者体液的正常分布比率严重的体液潴留或正水平衡可导致死亡率升高，而过度超滤体液也可以引发有效血容量缺乏因此，,RRT,过程中，在维持生命体征稳定的前提下，应控制液体入量，避免体液潴留正水平衡病人死亡率高,,血液净化治疗的监测,,,,,,,③ＣＲＲＴ液体容量水平分级一级水平液体管理适用于治疗计划小、血流动力学稳定、能耐受暂时性容量波动的患者。

二级水平液体管理依据每小时出入量调整超滤率，达到每小时液体平衡，适用于治疗计划变化大、血流动力学不稳定、难以耐受容量波动的患者三级水平由二级水平拓展而来，结合血流动力学监测技术，如ＣＶＰ、动脉血压、脉波轮廓温度稀释连续心排血管监测（ＰＩＣＣＯ）等，力求达到符合生理要求的最佳容量状态血液净化治疗的监测,,,,,,,（,4,）血流动力学监测：,,,重症患者,RRT,过程中易发生血流动力学不稳定，特别是,IHD,治疗时发生率更高重症患者常伴有体液潴留而需负水平衡，但是在负水平衡开始过程中必需密切监测血流动力学，防止引发医源性有效容量缺乏导致组织器官的低灌注一般需要持续监测神志、心率（律）、血压、,CVP,、每小时尿量等临床指标，严重,SIRS/Sepsis,，伴血流动力学不稳定者,RRT,全过程需血流动力学监测，以便及时给予相应处理血液动力学监测的理由：低血压；负水治疗,血液净化治疗的监测,,,,,,,（,5,）出血与凝血监测：,,①监测凝血功能，防止滤器凝血，延长滤器使用寿命②观察置管处、皮肤黏膜、伤口、引流液、二便等出血情况③出现出血倾向或凝血功能异常时，及时调整抗凝剂量和方式血液净化治疗的监测,,,,,,,（,6,）,RRT,中血电解质和血糖监测,,RRT,过程中可能出现电解质、酸碱紊乱，应定期监测。

重症患者本身常存在应激性血糖升高，在应用高糖配方的超滤液或透析液时更易发生高血糖而一项回顾性研究表明，采用碳酸氢钠配方进行血滤治疗时可出现低血糖，因此，应根据需要选择恰当的血糖监测和控制方案血糖和电解质在,RRT,过程中变化较大,血液净化治疗的监测,,,,,,,（,7,）预防感染：,,①严格执行无菌操作原则，注意手卫生②重点环节加强监管，如体外环路采血、置换液更换、置换液配置等６）预防营养物质流失：,,①监测血液中电解质、营养素及药物浓度，及时在置换液中加以补充②根据血糖监测结果，调整置换液中葡萄糖和胰岛素用量并发症预防和处理,,,,,,,RRT,治疗可有下述,4,大类并发症：,,①抗凝相关并发症,：,出血（胃肠道、穿刺点、尿道）和,HIT,；,,②血管导管相关并发症,：,全身感染、栓塞、动静脉漏、心律失常、气胸、疼痛、管路脱开、血管撕裂等；,,③体外管路相关并发症,：,膜反应：缓激肽释放、恶心、过敏反应；气体栓塞；,,④治疗相关并发症,：,低温、贫血、低血容量、低血压；酸碱、电解质异常：低磷血症、低钾血症、酸中毒、碱中毒；代谢：脂质；药物相关：药物动力学改变等并发症预防和处理,,,,,,,常见并发症描述：,,㈠ 低血压,,低血压是血液透析模式下的常见并发症，血液滤过时少见。

与膜相关的缓激肽激活、补体系统激活有关，另外过敏反应也是导致低血压之一这可以采用生物相容性高的滤器或透析器加以避免血透开始采取低血流速率也是预防低血压的方法之一并发症预防和处理,,,,,,,常见并发症描述：,,㈡ 感染,,管道连接、取样、置换液和血滤器更换是外源性污染的主要原因；最为严重的是透析液或置换液被污染引起严重的血流感染严格无菌操作,是防止感染的主要措施导管穿刺处的血肿可并发感染，应积极预防密切监测、及时发现、良好穿刺技术及拔除导管后的有效压迫是降低和防止该并发症的关键并发症预防和处理,,,,,,,常见并发症描述：,,㈢ 血小板降低,,CRRT,可引起血小板降低，严重者需中止,RRT,治疗血液净化治疗后的管理,,,,,,,（１）透析导管：,,①导管封管技术按照导管标记的管腔容量推注封管液；可选择下述封管液，目前无循证依据推荐何种更佳Ａ普通肝素封管建议采用１０ｍｇ／ｍＬ的普通肝素溶液封管有出血倾向的患者建议低浓度的肝素溶液封管Ｂ低分子肝素封管普通肝素有不良反应患者可采用低分子肝素封管常规推荐１０００～１２５００Ｕ／ｍＬ治疗结束后，取至少２０ｍＬ生理盐水冲净管腔残血，推注封管液，正压封管。

血液净化治疗后的管理,,,,,,,,②导管启用流程打开导管外层敷料；戴手套；打开无菌治疗巾１／４面，垫于透析导管下；分别螺旋式消毒导管保护帽、导管管口、导管夹２遍；检查导管夹处于夹闭状态，取下肝素帽，丢弃消毒接头平面后，将导管放置于治疗巾１／２无菌面；操作前再次消毒导管口；分别用２～５ｍＬ注射器回抽２ｍＬ封管液，推注在纱布上；检查纱布上是否有血凝块，如有，再次回抽１ｍＬ，推注推注距纱布距离＞１０ｃｍ；判断导管通畅后，连接体外环路的动、静脉管路；导管口建议采用透气敷料覆盖保护；每次治疗结束后更换新的无菌肝素帽血液净化治疗后的管理,,,,,,,（３）评估此次血液净化是否达到治疗目的液体评估,,电解质、酸碱评估,,凝血功能评估,,……,Thank You !,。