想 因此，本研究尝试后路经椎弓根截骨联合PM— MA骨水泥行椎弓根螺钉钉道强化术治疗陈旧性骨质 疏松I生胸腰椎骨折并后凸畸形对2008年1月-2010 年6月收治的21例随访资料完整的病例进行回顾性 分析，临床效果良好，现报告如下 1资料与方法 1．1一般资料 本组患者共2l例，其中男7例，女14例；年龄为 60～77岁，平均7l岁；术前病程为3个月一4年，平均 2．6年发病部位：T 4例，T 9例，L6例，L2 2例 18例患者发病与外伤有关，3例患者无明显外伤诱因， 初次发病均行非手术治疗神经功能美国脊髓损伤学 会(American Spinal Injury Association，ASIA)分级 ：C 级2例，D级19例所有患者术前均行x线、CT或 MRI检查确立诊断，部分患者联合穿刺病理活检排除 恶性肿瘤及结核引起的病理『生椎体骨折术前x线片 测量示胸腰段后凸Cobb角为20平均3l根 据世界卫生组织诊断骨质疏松的标准，T值小于2．5标 准差，本组术前患者均采用双能x线吸收法测定腰椎 骨密度，平均值为一3．65标准差内科合并症情况：合 并高血压8例，糖尿病3例，慢性肾功能不全3例，冠 病5例，慢性阻塞性肺病2例。
本组患者术前均经系 统非手术治疗(抗骨质疏松药物、卧床、支具制动等)效 果不佳，采用后路经椎弓根截骨联合PMMA骨水泥行 椎弓根螺钉钉道强化术 1．2手术方法 患者俯卧位，全麻下取后方正中切口，显露骨折椎 体及其上下各1或2个节段，侧方显露胸椎至肋横关 节，腰椎完全显露横突减压截骨前置入椎弓根螺钉 并行单侧临时固定，术中常规准备骨水泥强化钉道，估 计螺钉把持力差时使用骨水泥强化椎弓根钉道本研 究共l7例患者56个椎体采用骨水泥强化钉道切除 骨折椎的椎板及增厚的黄韧带，实施椎管后方减压，显 露椎弓根内外侧壁，保护硬膜囊，沿椎弓根使用髓核钳 或骨刀截骨(必要时切除椎弓根)，去除硬膜囊前方骨 嵴或将塌陷椎体后壁向前推压，合并显著后凸畸形者 联合采用“蛋壳”技术，截骨程度根据后凸情况确定 完成减压截骨后安置双侧连接棒并纵向加压短缩脊 柱，观察后凸畸形得到显著矫正后，探查神经压迫解 除，缝合切口完成手术4例患者术中切除骨折椎体上 终板及近端椎间盘后实施椎间融合，其余患者均使用 椎板减压切除的碎骨行后外侧植骨融合，所有固定节 段内小关节突关节面均予以截除 术后2周在支具保护下负重行走，维持佩戴支具3 个月。
术后坚持系统抗骨质疏松药物(钙剂+维生素 2013年10月．第ll卷5期J D联合降钙素或双磷酸盐)治疗0．5～1年 1．3观察指标 应用疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale， VAS)评分 评估疼痛程度，Oswestry功能障碍指数 (Oswestry diability index，ODI) 评估功能改善情况， ASIA分级法评估神经功能损伤情况根据手术前后x 线片评估后凸(Cobb角)矫正[8 及植骨融合 f青况，并 记录手术时间、出血量及并发症 1．4统计学方法 研究数据采用SPSS 11．0统计学软件分析处理 术前、术后1个月、末次随访的VAS评分、ODI、Cobb角 数据用 ±s表示，应用配对t检验进行统计分析，P0．05) 末次随访时21例患者中ASIA分级C级恢复到D级1 例、恢复到E级1例，由D级恢复到E级19例末次 随访时影像学资料显示植骨融合、未见内固定断裂或 松动(见图1)1例患者术后6个月出现固定节段上 位椎体骨折，予对症抗骨质疏松治疗后背痛症状缓解 3讨 论 骨质疏松『生椎体骨折是老年人腰背痛的常见原因 之一，多数患者经系统的非手术方法或经皮椎体强化 术治疗，可取得较好的临床效果 。
但仍有部分骨质 疏松f生胸腰椎骨折患者因非手术治疗的骨折椎体未得 到复位或治疗不当，导致进行性胸腰段后凸畸形，出现 腰背痛及神经损害症状此外，胸腰段局部的畸形在 长期的适应过程中又会造成代偿f生的胸椎前凸和腰椎 生理性后凸增加，矢状面上的畸形不仅会造成腰背部 疼痛逐渐加重，还会影响心肺胃肠道功能和髋、膝关节 位置及退变情况的加剧，严重影响了患者的生存质量 因此，及时的外科治疗对于避免神经进一步损伤和改 善患者的生活质量具有重要意义然而，这类患者多 伴有严重骨质疏松及各种内科合并症，进一步给外科 治疗带来了很多的困难与挑战 近年来，随着脊柱内固定技术、麻醉及内科支持治 疗水平的进步，应用手术治疗这类患者的相关报告逐 步增多n ]，但具体手术方式，如选择前路还是后路、 一期前后路联合手术等还尚有争议Uchida等 认 为陈旧性椎体骨折引起脊柱后凸畸形主要发生在脊柱 前中柱，前路减压重建可以获得较好的直接减压效果， 但前路手术对胸腹腔脏器干扰大、术后并发症多，而且 不能做环形截骨，对后凸畸形矫正程度有限，不适合后 凸角度较大、且僵硬的患者 前后路联合手术虽能 取得满意效果，但因其创伤大、手术时间长、出血多、费 用高，更易出现手术并发症，尤其对于合并症多的老年 患者限制了这种手术的开展 3_。
Been等u 研究显示 前后路联合矫形与单纯后路矫形在术后矢状面矫正 率、融合率及临床症状缓解程度等方面差异无统计学 意义Satia等 研究显示后方人路创伤小、解剖熟 悉、操作相对简单，在联合减压与截骨矫形后可获得较 好的神经减压与矫形效果，有利于脊柱的即刻稳定和 截骨面愈合，并认为后方减压截骨矫形椎弓根螺钉内 固定术对这类患者更加适合 目前一般认为后路经椎弓根椎体截骨术的适应证 是：①患者存在明显疼痛症状，病程>6个月，非手术治 疗无效；②后凸畸形严重或僵硬，柔韧性差，Cobb角≥ 30③截骨同时需要进行脊髓前方减压；④椎体前方已 有骨桥连接或椎间隙严重塌陷；⑤椎体楔形变明显，前 缘高度小于后缘高度的2／3_1 此外，因老年患者本 身有脊柱后凸，加之骨折陈旧性愈合后更加重原有后 凸畸形，矢状面失平衡较明显，需行手术矫正，而经椎 弓根椎体截骨术1个椎体截骨可矫正约30矫正程度 较大¨ ，也是本组研究选择此类术式的原因之一 椎弓根螺钉系统是目前临床上应用最广泛的脊柱 后路内固定方法，其坚强的三柱固定能够提供良好的 三维矫形和节段稳定然而，由于本组病例均合并有 骨质疏松症，椎体骨强度下降，减弱了骨对螺钉的把持 力，在术中运用钉棒系统进行旋棒、加压、撑开、提拉等 操作矫形或术后负重活动时，可能因骨．螺钉界面连接 不牢固，而出现椎弓根螺钉松动或脱出，导致内固定失 败及畸形矫正丢失。
近年来生物力学实验显示通过 PMMA强化椎弓根螺钉可显著提高螺钉的轴向拔出力 和抗疲劳能力，使螺钉的稳定性增强49％～ 162％ 因此，应用骨水泥强化钉道的椎弓根螺钉 系统治疗合并有骨质疏松的脊柱疾病，逐渐获得开展 本组研究人员认为本组患者开展此类技术时应常规将 2013年10月．第11卷5期J Spinal Surg，October2013，Vol 11，No 5 骨水泥强化椎弓根钉道纳人手术计划，并且根据椎弓 根及椎体的大小使用自攻螺纹设计、直径尽量大、长度 足够长的螺钉，以及争取一次性置人椎弓根钉和增加 固定节段等方法，以预防或减少螺钉的松动和脱出 在矫正后凸畸形时不能单纯使用撑开复位技术，而应 在减压矫形后采用脊柱短缩技术，以降低内固定承受 的应力，从而尽量降低术中、术后内固定的失败率 本组病例全部采用后路经椎弓根截骨联合骨水泥 钉道强化术取得了理想的临床疗效，末次随访时VAS 评分较术前降低了65．3％，ODI改善了64％，Cobb角 矫正率达84．7％，未发生螺钉松脱及有症状的骨水泥 渗漏相关并发症，显著提高了患者的日常生活质量，也 证实了以下这些优点：①通过短缩脊柱而不牵拉脊髓 实现矫正后凸的目的，相对于前路撑开减压手术，其避 免了脊髓因牵伸而致的损伤。
②切除了椎弓根及硬膜 囊前后的致压物，如椎间盘及增生骨质，实现了360环 状减压，有利于神经功能的恢复③应用椎弓根螺钉 内固定系统矫形固定，在矫形及闭合截骨面时，用器械 的力量缓陧渐进地矫形，固定节段短，矫形过程和程度 容易控制，避免了进一步损伤脊髓的危险④纠正后 凸畸形使力线中轴支点从椎体后缘转移至椎体中心， 恢复了正常的生理曲度⑤进行椎板植骨，与截骨面 共同形成360骨f生融合，骨融合时间早且可靠，降低了 内固定物松、动断裂发生的可能性，矫形丢失不明显 ⑥手术经后路行截骨矫形，减压、固定及融合一次完 成，创伤较小⑦少量骨水泥(每侧2～3 mL)注入椎 体前中及钉道远端，即可达到长期稳定的效果 总之，对于陈旧性骨质疏松性胸腰椎骨折合并后 凸畸形的老年患者，术前积极控制内科合并症、及时处 理围手术期疴隋变化，严格掌握手术适应证下，采用后 路经椎弓根截骨联合骨水泥钉道强化术治疗短期随访 内疗效显著，长期效果需进一步随访 参考文献 [1] Baba H，Maezawa Y，Kamitani K，et a1．Osteopomtic vertebral col— lapse with late neurological complications[J]．Paraplegia，1995，33 (2)：281-289． [2] Sasso RC，Renkens K，Hanson D，et a1．Unstable thoracolmnbar burst fractures：anterior only verBus short—segment posterior fixation [J]．J Spinal Disord Tec，2O06，9(4)：242-248． [3] OkuyamaK，SatoK，Abe E，eta1．Stability oftranspedicle screwing f0r the osteopomtic spine：an in vitro study of the mechanical stability [J]．spine(Phila Pa 1976)，1993，18(15)：2240-2245． [4] 邱勇，朱峰，钱邦平，等．胸腰椎骨折术后并发迟发性后凸畸形 的危险因素和后路脊柱短缩术[J]．中华创伤杂志，2OO6，22(1)： 11．14． [5] American Spinal Injury Association．Standards for neurological classi- fication of spinal injury patients[M]．Chicago：American Spinal 脊柱外科杂志，2013年1O月，第11卷5期J Spinal Surg，October2013，Vo1 l1，No 5 [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] hjury Association，1992· Aitken RC．Measurement of feelings using visual analogue scales[J]． ProcR SacMed，1969，62(1o)：989-993． Fairbank JC，Pynsent PB．The Oswestry disability index．Spine (Phila Pa 1976)，2000，25(22)：2940-2952． KuKlo TR，Polly DW，Owens BD，et a1．Measurement of thoracic and lumbar fracture kyphosis：evaluation of intraobserver，intemb— Server，and technique variability[J]．Spine(Phila Pa 1976)，2001， 26(1)：61-65． Sengupta DK，Tmumces E，Patel CK，。