2018/9/22,1,心源性猝死(SCD)的预测,2018/9/22,2,主要内容：,一、心源性猝死的慨念 二、心源性猝死的流行病学和危险因素 三、可能发生心源性猝死的心血管疾病 四、心源性猝死的分类 五、心源性猝死的临床过程 六、心源性猝死的发生机制 七、心源性猝死的预测方法,2018/9/22,3,一、心源性猝死的概念,以心脏（跳）骤停的特征为基础，出现症状后一小时内未预料到的心脏原因死亡 心脏骤停的表现：室颤，心室静止，电—机械分离2018/9/22,4,,二、心源性猝死的流行病学和危险因素,2018/9/22,5,流行病学,发生率 美国每年约有30万例冠心病猝死，占冠心病死亡的50% 在西方发达国家，冠心病引起的猝死发病率占所有心源性猝死发病率的80%以上2018/9/22,6,流行病学,年龄：高发年龄在45-75岁之间性别：男性发生率高于女性 病史：大多数病人有既往心血管 病史,2018/9/22,7,流行病学,50%以上病例有诱因：情绪激动、劳累 先兆症状胸痛胸闷 70% 提示不稳定的心肌缺血心悸 38% 提示心力衰竭或心律失常晕厥 30% 提示严重心律失常或严重心肌缺血,2018/9/22,8,流行病学,多发季节：多发冬季，气温越低，冠心病猝死发生越多。
多发时间：周一，凌晨至午后发生较多多发地点：家、送医院途中、公共场所,2018/9/22,9,心源性猝死的危险因素,长期危险因素：传统的冠心病危险因素如高血压病，糖尿病、高脂血症，吸烟、超重等 近期危险因素：6个月内的心肌梗塞，梗塞后心绞痛，各种器质性心脏病合并的心力衰竭，心律失常2018/9/22,10,三、可能发生心源性猝 死的心血管疾病,2018/9/22,11,冠心病,包括AMI、OMI、不稳定性心绞痛等 猝死作为冠心病的第一个临床表现占冠心病患者的20%-25% 心源性猝死者尸检资料显示有75%的猝死者有心肌梗塞病变 其中60%-80%有冠状动脉多支病变，95%有新鲜血栓或斑快破裂2018/9/22,12,其他冠状动脉病变,冠状动脉栓塞（如感染性心内膜炎） 急性冠状动脉炎 冠状动脉畸形等,2018/9/22,13,其他心血管疾病,高血压病 心肌病：扩张型、肥厚型、右室心肌病等 主动脉瓣狭窄等瓣膜病变 预激综合症心房纤颤、旁道前传 长QT间期综合症 短QT间期综合症 夹层动脉瘤 急性肺栓塞 先天性心血管畸形等,2018/9/22,14,四、心源性猝死的分类,2018/9/22,15,心源性猝死分类,1、心律失常性猝死是指无致死性循环衰竭情况下，骤然的意识丧失和脉搏消失。
是心源性猝死最常见类型 2、循环衰竭性猝死 ①由外周循环衰竭所致，如夹层动脉 瘤破裂②由心肌泵衰竭所致，如急性左心衰、心源性休克2018/9/22,16,,,,,五、心源性猝死的临床过程 前驱症状 发病期 生物学死亡 心脏骤停,,,,2018/9/22,17,前驱症状,许多病人在发生心脏骤停前有数天，数周，甚至数月的前驱症状，诸如心绞痛，心悸气短加重，易于疲劳等非特异性主诉2018/9/22,18,发病期,即导致心脏骤停前的急性心血管改变时期，通常不超过1小时典型表现包括：长时间的心绞痛或急性心肌梗塞的胸痛，急性呼吸困难，突然心悸，持续心动过速，或头晕目眩等从心脏猝死者所获得的连续心电图记录中可见在猝死前数小时或数分钟内常有心电活动的改变，其中以心率增快和室性早搏的恶化升级最为常见2018/9/22,19,心脏骤停和生物学死亡,心脏骤停：意识丧失及大动脉搏动消 失 生物学死亡：在心脏骤停的头4—6分钟内未予心肺复苏，则发生生物学死亡2018/9/22,20,,六、心源性猝死的发生机制,2018/9/22,21,1、急性心肌缺血,（1）急性心肌缺血---缺血心肌无氧代谢增强---局部心肌内环境紊乱---心肌细胞电活动稳定性降低--导致心律失常恶性度增加(如室早--室速--室扑--室颤)---心源性猝死。
（2）急性心肌缺血---交感神经活动增强---快速室性心律失常---心源性猝死2018/9/22,22,2、心力衰竭,（1）心力衰竭---交感神经活动亢进---室速、室扑、室颤---猝死 （2）心力衰竭---急性左心衰、心源性休克（3）心力衰竭时出现没调整好的治疗干预,2018/9/22,23,3、心肌损伤,心肌损伤病理表现为心肌变性、坏死或心肌肥厚 损伤心肌的传导和不应期延长---折返性心律失常----心源性猝死2018/9/22,24,4、其它机制,自主神经活动异常 原发性心肌电生理活动异常 合并电解质紊乱,2018/9/22,25,AMI、不稳定心绞痛、 缺血-再灌注损伤、 高血压心肌肥厚,心肌瘢痕、室壁瘤、 扩张型心肌病、 肥厚型心肌病,各种器质性心脏病,不适当治疗干预,心肌缺血,心肌损伤,心衰,电解质紊乱,药物 致心律失常作用,室扑 室颤 心室 停搏 电机 械分 离,心脏电生理状态不稳定 频发室早 多源室早 成对室早 RonT 短阵室速 持续室速,,,,,,,,,,2018/9/22,26,七、心源性猝死的预测,2018/9/22,27,猝死预测,冠状动脉灌注况与心源性猝死的预测 左心功能状态与心源性猝死预测 室性心律失常与心源性猝死预测 植物神经状态与心源性猝死预测 治疗措施和内环境紊乱与心源性猝死的关系,2018/9/22,28,（一）冠状动脉灌注与心源性猝死,急性心肌缺血是心源性猝死的独立预测因素！,2018/9/22,29,冠状动脉病变和猝死的关系之一,冠状动脉左主干病变易发生猝死 临床信息提示：①冠造冠状动脉左主干狭窄。
②表现急性前壁、广泛前壁、广泛前 壁 +高恻壁心肌梗塞③合并低血压、晕厥和广泛前壁ST段压低的不稳定心绞痛2018/9/22,30,冠状动脉病变和猝死的关系之二,稳定的冠状动脉固定性狭窄的基础上发生冠状动脉内急性血栓形成或斑快破裂时易发生猝死 临床信息提示：①冠造有多支病变者发生急性冠状动脉综合征②长期稳定劳力型心绞痛患者发生不稳定心绞痛、急性心肌梗塞2018/9/22,31,冠状动脉病变和猝死的关系之三,在较轻的冠状动脉狭窄的基础上发生冠状动脉痉挛时易发生猝死 临床信息提示：①冠造冠状动脉单支病变或无明显狭窄性病变者发生急性冠状动脉综合征 ②临床表现年轻的急性心肌梗塞，变异形心绞痛,,,,,2018/9/22,32,（二）左心功能状态与心源性猝死,左心功能不全是独立预测因素 可能导致左心衰的心血管疾病 急性心肌梗塞陈旧性心肌梗塞、室壁瘤高血压病心肌病瓣膜病,,,,,2018/9/22,33,,AMI后LVEF与死亡率,3000例AMI随访18个月，不同LVEF的死亡率比较，相对危险度=3,,,,,2018/9/22,34,,AMI后血流动力学监测与死亡率,33例PCWP>18mmHg与62例PCWP<18mmHg的死亡率比较，相对危险度=9.1/3.2=3,,,,,2018/9/22,35,（三）室性心律失常与心源性猝死,室性心律失常是心源性猝死独立预测因素 有猝死预测价值的心律失常 致命性室性心律失常：室扑、室颤，有发作史者，再次发作致猝死的危险大 潜在致命性室性心律失常,,,,,2018/9/22,36,潜在致命性室性心律失常,急性心肌梗塞合并的室性早搏、短阵或持续性室性心动过速 心绞痛发作时出现的室性早搏、短阵或持续性室性心动过速 陈旧性心肌梗塞合并自发性频发或多源室性早搏、短阵或持续性室性心动过速 陈旧性心肌梗塞后，运动试验诱发的室性心律失常,,,,,2018/9/22,37,潜在致命性室性心律失常,急性左心衰合并的室性早搏、短阵或持续性室性心动过速 非冠心病的器质性心脏病合并频发或多源室性早搏、短阵或持续性室性心动过速 器质性心脏病合并的高度房室传导阻滞、严重心动过缓 奎尼丁、心律平、胺碘酮引起的扭转室速,2018/9/22,38,,AMI后自发性室性心律失常与死亡率,842例AMI后Lown>=2级与2710例AMI后Lown<2级组死亡率比较，OR=2.5,,,,,2018/9/22,39,,AMI后自发性室性心律失常、左心衰与死亡率,,,,,,2018/9/22,40,室性心律失常的检查方法,常规检查方法 心电图 心电监测 24小时动态心电图 非常规检查方法 心室晚电位 ＱＴ间期离散度 心内电生理检查,,,,2018/9/22,41,心室晚电位--慨念,晚电位是出现在心电图QRS终末部和ST段部位的高频、低振幅的心电活动。
由于这种活动发生在心室活动的晚期，故称晚电位 晚电位起源于心肌组织内不正常的延迟的传导，是微折返形成的病理基础2018/9/22,42,心室晚电位--预测SCD的价值,如在急性心肌缺血时出现晚电位阳性，其阳性预测价值较高 晚电位阳性可作为OMI粗筛指标 LVEF≤40%，晚电位阳性，发生心源性猝死的危险性高 晚电位阴性对SCD有良好的阴性预测价值 对单纯晚电位阳性者，不必做预防性治疗,,,,2018/9/22,43,ＱＴ间期离散度--慨念,慨念：QTd指12导联心电图的不同导联之间最长QT间期和最短QT间期的差异程度 与单导联QT间期比较，QTd较准确地反映了心室肌复极化的不均一性，其数值的增加反映了心室肌复极化的不均一性加大，因此，曾经受到较多的临床重视2018/9/22,44,ＱＴd--临床预测价值,正常人心室肌复极化过程中也有一定程度的不均一性，既正常心电图也有一定范围内的QTd； 在发生严重室性心律失常的患者中，QTd明显高于正常人和不合并严重室性心律失常的患者； QTd可反映病情严重程度 QTd在病程的不同阶段有动态变化，要动态观察,,,,2018/9/22,45,缺血性心脏病猝死与非死亡组QTd的比较,,,,2018/9/22,46,QTd反映病情严重程度,25例不稳定心绞痛 39±14msp<0.00130例AMI 82±25ms27例不合并VT的AMI 79±24ms p<0.0033例合并VT的AMI 105±17ms0 20 40 60 80 100 120ms,,,,,,,,,,,,,,2018/9/22,47,心内电生理检查在预测SCD中的价值,适应对象：陈旧性心肌梗塞有晕厥发作史者 预测价值：陈旧性心肌梗塞有晕厥发作史者，如在心内电生理检查中诱发出单型持续性室性心动过速，是可能发生心源性猝死的高危对象，应安装埋藏式自动除颤器（AICD）。
2018/9/22,48,（四）植物神经状态和心源性猝死,心肌缺血、心力衰竭合并交感神经兴奋时易发生心源性猝死可导致交感神经兴奋的因素情绪、活动或劳累、急性心肌缺血、严重 低氧血症、心力衰竭等 反映植物神经状况的检查方法心率变异性分析、压力反射敏感性试验,,,,2018/9/22,49,心率变异性分析,心率变异性分析是通过计算机测量并分析Holter记录中连续正常R-R间期变化的变异数，从而定量及定性地反映心率变化程度的一种无创性检查及分析方法 方法简介：Holter记录24小时心率，记录后，将记录磁带回放，经分析系统中的特定的计算机软件处理，既可作出心率变异性分析2018/9/22,50,时域分析和频域分析两类指标,常用时域分析报告指标：总时间、总心搏数、有效心搏数、平均R—R间期、平均心率、最快心率、最慢心率、出现最多的心率、标准差法、总标准差（SDNN） 常用频域分析报告指标：总频谱、高频频谱、低频频谱、低频部分和高频部分的比值,,,,2018/9/22,51,心率变异性分析预测价值,心率变异程度低，提示病人交感神经张力高，预后差; 心率变异分析指标在疾病自然病程和治疗前后会动态变化; 在没有条件做心率变异性指标分析时可以通过24小时持续心电监测，画出24小时心率趋势图，了解患者植物神经活动状况,。