泄泄 泻泻广州中医药大学第三临床医学院宋盛青song270@【目的要求】• 了解泄泻的概念及临床特征 • 熟悉泄泻的主要成因及病机特点 • 掌握泄泻的诊查要点、辨证要点 • 掌握泄泻的治疗原则和各证型的治疗 【概述】• 1、定义：指以排便次数增多，粪质稀溏，甚至泻 出如水样为主症的病证,多由脾胃运化功 能失职，湿邪内盛所致 泄：泄：大便稀溏，时作时止，病势较缓；泻：泻：大便直下，如水倾注，病势较急临床特征：本病以大便清稀为主要表现病因病机】• 1、病因：①感受外邪②饮食所伤③情志失调④劳倦伤脾⑤久病年老• 2、病机：u发病：外邪、饮食因素引起者多起病急； 情志、体虚因素引起者多起病缓u基本病机：脾病湿盛，肠道功能失司u病位：病位在大小肠，主病之脏属脾，与 肝、肾密切相关u病性：有虚实之别v实－湿盛为主（寒湿、湿热、食滞）v虚－脾病为主（脾虚不运、他脏及脾）v虚实夹杂－两者兼而有之 u病势：暴泻多属实证，以湿盛为主，久 不愈则转为久泻，形成虚实夹杂及虚证， 以脾胃虚弱、命门火衰为主，兼夹湿邪及 其他邪u病机转化：决定于脾胃功能的强盛与否 和湿邪的程度暴泻属实，久泻属虚或虚 实夹杂虚实之间常因脾虚与否及湿盛程 度而转化。
vv暴泻暴泻：失治或停药过早，病未根治，可使病 情迁延，或反复发作，病机由实转虚，形成 久泻；vv久泻久泻：脾虚，则易感湿邪，或被饮食所伤， 而呈急性发作，表现为虚中夹实诊查要点】• 1、诊断依据：①以粪质清稀为诊断的主要依据或大便 次数增多，粪质清稀，甚则如水样；或次数 不多，粪质清稀；或泻下完谷不化 ②起病或急或缓，常兼有腹胀、腹痛、肠 鸣等 ③常由外邪、饮食或情志等因素诱发 • 2、病证鉴别：u①泄泻与痢疾泄泻痢疾 相同点大便次数增多、粪质稀薄 不 同 点主症 以大便次数增加， 粪质稀溏，甚则如水 样，或完谷不化为主 症，大便不带脓血， 也无里急后重，或无 腹痛 以腹痛，里急 后重，便下赤白 脓血为特征 u②泄泻与霍乱泄泻霍乱 相同点均有大便稀薄，或伴有腹痛肠鸣不 同 点主症 以大便稀 溏，次数增 多为特征起病急，变化快以剧 烈频繁的呕吐、腹泻为特 征剧烈吐泻后，迅速出 现津竭阳衰之危候 预后较好凶险【辨证论治】• 1、辨证要点：u辨暴泻与久泻：v暴泻：起病较急，病程较短，泄泻次数频 多，以湿盛为主；v久泻：起病较缓，病程较长，泄泻呈间歇 性发作，以脾虚多见u辨虚实：v虚：慢性久泻，病程较长，反复发作，腹痛不 甚，喜温喜按，神疲肢冷； v实：急性暴泻，泻下腹痛，痛势急迫拒按，泻 后痛减。
u辨寒热：v寒：大便清稀，或完谷不化； v热：大便色黄褐而臭，泻下急迫，肛门灼热u辨兼夹症：证型临床表现外感泄泻 多兼表证：寒湿、湿热、暑湿食滞肠胃 腹痛肠鸣，粪便臭如败卵，泻后痛减肝气乘脾 胸胁胀闷，嗳气食少，每因情志郁怒而 增剧脾胃虚弱 大便时溏时泻，夹有水谷不化，稍进油 腻则大便次数增多，面黄肢倦 肾阳虚衰 多发于五更，腹痛肠鸣，泻后则安，形 寒肢冷，腰膝酸软• 2、治疗原则：u基本治法－－运脾化湿运脾化湿 u暴泻：重在化湿，参以淡渗利湿v寒湿：温化寒湿v湿热：清化湿热v暑湿：清暑祛湿u久泻：重在健运脾气，佐以化湿利湿v肝气乘脾：抑肝扶脾v肾阳虚衰：补火暖土u治疗禁忌：v暴泻：不可骤用补涩v久泻：不可分利太过• 3、证治分类：u⑴暴泻v①寒湿证v②湿热证v③食滞证 u⑵久泻v④脾胃虚弱证v⑤肝气乘脾证v⑥肾阳虚衰证 ①寒湿证uu泻下清稀，甚至如水样，有时如鹜溏泻下清稀，甚至如水样，有时如鹜溏－－－－寒湿 困脾，脾失健运，饮食不化，清浊不分，传导失 司；uu腹痛肠鸣腹痛肠鸣－－－－寒湿内盛，肠胃气机受阻，不通 则痛；uu脘闷食少脘闷食少－－－－寒湿困脾，脾阳被遏，健运失司 ；uu恶寒发热，鼻塞头痛，肢体酸痛恶寒发热，鼻塞头痛，肢体酸痛－－－－风寒外束 之征。
②湿热证uu腹痛即泻，泻下急迫，或泻而不爽腹痛即泻，泻下急迫，或泻而不爽－－－－湿热蕴 结，下迫大肠，传化失司；uu粪色黄褐而臭粪色黄褐而臭－－－－湿热蕴结，伤及肠胃；uu肛门灼热肛门灼热－－－－湿热下注；uu烦热口渴，小便短赤烦热口渴，小便短赤－－－－湿热内盛之征③食滞证 uu腹痛肠鸣，夹有不消化之物，脘腹痞满腹痛肠鸣，夹有不消化之物，脘腹痞满－－－－宿 食内停，食滞肠胃，传化失常；uu泻下粪便臭如败卵泻下粪便臭如败卵－－－－宿食败腐下注；uu泻后痛减泻后痛减－－－－泻后腐浊外排；uu嗳腐酸臭嗳腐酸臭－－－－宿食不化，浊气上逆 ④脾胃虚弱证 uu大便时溏时泻，反复发作大便时溏时泻，反复发作－－－－脾胃虚弱，运化 无权，水谷不化，清浊不分；uu饮食减少，脘闷不舒饮食减少，脘闷不舒－－－－脾胃虚弱，运化无权 ，气机不畅；uu稍有饮食不慎，大便次数即增多，夹见水谷不稍有饮食不慎，大便次数即增多，夹见水谷不 化化－－－－脾失健运之职；uu面色少华，肢倦乏力面色少华，肢倦乏力－－－－脾胃虚弱，运化失职 ，气血生化不足⑤肝气乘脾证 uu平素多有胸胁胀闷，嗳气食少平素多有胸胁胀闷，嗳气食少－－－－肝失疏泄， 肝郁乘脾，脾失健运；uu每因抑郁恼怒或情绪紧张而发生每因抑郁恼怒或情绪紧张而发生腹痛、泄泻腹痛、泄泻－－ －－七情所伤，气机不利，肝失条达，横逆侮脾， 脾运失健；uu肠鸣攻痛，矢气频作肠鸣攻痛，矢气频作－－－－乃气滞所致。
⑥肾阳虚衰证 uu黎明前脐腹作痛，肠鸣即泻黎明前脐腹作痛，肠鸣即泻－－－－黎明之前，阳 气未复，阴寒较盛，故俗称“五更泄”；uu泻后痛减泻后痛减－－－－泻后腑气得以通利；uu完谷不化，腹部喜暖完谷不化，腹部喜暖－－－－肾阳虚衰，不能温养 脾胃，运化失常；uu形寒肢冷，腰膝酸软形寒肢冷，腰膝酸软－－－－肾阳虚衰之征病例分析－病例分析－1 1• 患者秦某，男，52岁，工人• 主诉：腹泻1天• 病史：盛夏之际，吃饮冷后出现泄泻，其热急 迫，粪质如水，色褐而臭，腹痛，肛门灼热， 烦热口渴，小便短赤，舌苔薄黄，脉濡数• 要求：诊断、病机归纳、治法、方药参考答案• 诊断：泄泻（暴泻－湿热证）• 病机归纳：湿热壅滞，损伤脾胃，传化失常• 治法：清热利湿• 方药：葛根芩连汤加减（葛根30g、黄芩12g、 黄连6g、木香后下6g、车前草15g、甘草6g）病例分析－病例分析－2 2• 患者薛某，男，74岁，退休• 主诉：泄泻反复发作3年余• 病史：泄泻反复发作3年余，大便时溏时泻，稍 食油腻则泄泻增剧，纳谷不香，脘腹胀闷，面 色萎黄，体倦乏力，晨起面睑略浮，舌淡苔白 ，脉细弱• 要求：诊断、病机归纳、治法、方药。
参考答案• 诊断：泄泻（久泻－脾胃虚弱证）• 病机归纳：脾胃虚弱，运化无权，清浊不分• 治法：健脾益气，渗湿止泻• 方药：参苓白术散加减（党参15g 、白术15g 、茯苓15g 、陈皮6g 、砂仁后下6g 、桔梗10g 、扁豆15g 、山药15g 、莲子肉15g 、薏苡仁 15g 、甘草6g ）。