护理诊断与护理记录,.,护理诊断 护理记录,内容,,护理诊断,护理诊断的表述 护理诊断的类型 护理诊断的排序,,三部分表述 两部分表述 一部分表述,护理诊断的表述,,护理诊断的表述,三部分表述,表述：PSE公式表述法 应用：表述“现存性护理诊断”P：代表健康问题即护理诊断的名称； S：代表症状和体征即诊断依据； E：代表病因，即相关因素,,体温过高： 病人体温高达39℃以上 与细菌感染引起体温调节障碍有关P S E,三部陈述法,,两部分表述表述：PE公式表述法应用：表述“危险性护理诊断”举例：有受伤的危险（P）：与视力障碍有关（E）；有皮肤完整性受损的危险（P）：与皮肤水肿有关（E）护理诊断的表述,,一部分表述 表述：P公式表述法应用：表述“健康性护理诊断”举例：母乳喂养有效护理诊断的表述,,护理诊断的类型,现存性护理诊断 危险性护理诊断 可能性护理诊断 健康性护理诊断,,现存性护理诊断,含义：是对个人、家庭、社区目前已出现的健康问题或生命过程的反应的描述。
组成：名称定义诊断依据相关因素,主要依据 次要依据,①病理和生理因素 ②情境性因素 ③与治疗有关的因素 ④成熟因素 ⑤心理因素,,危险性护理诊断,含义：是对一些易感的个人、家庭或社区的健康状况或生命过程可能出现的反应的描述组成：名称定义危险因素,描述为 “有……的危险”,确认危险性护理诊断的依据,,可能性护理诊断,含义：是指已有资料支持这一护理诊断，但资料不充分，需进一步收集资料予以排除或确认某一现存或有危险的护理诊断组成：名称定义可能因素,确认可能性护理诊断的依据,描述为 “有……的可能”,,健康性护理诊断,常用于护理健康人群时采用,含义：是对个人、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述组成：名称,,护理诊断的表述,注意事项： 1、不能将护理诊断的名称作为症状来理解，也不能将某些症状当作护理诊断的名称 2、书写护理诊断时应使用恰当的术语 3、护理诊断时不要将护理诊断的相关因素与诊断依据混淆 4、知识缺乏的护理诊断，其陈述方式是“知识缺乏：缺乏……方面的知识”合作性问题,含义：是指需要与其他健康保健人员特别是医生合作解决的问题 表述：以“潜在并发症（简称PC）”开始 护理的重点：监测病情变化，以便及时发现并尽早与医生共同处理。
按首优、中优和次优问题的顺序排列首优问题：对生命有威胁，需要立即采取行动解决的问题中优问题：不直接威胁病人生命，但也能导致身体不健康或情绪变化的问题次优问题：人们在应对发展和生活中变化时所产生的问题护理诊断的排序,,按马斯洛的需要层次理论 按戈登的功能性健康型态 按NANDA分类法Ⅱ的13个领域,资料的归类,,资料的归类,按马斯洛的需要层次理论归类 生理需要 安全需要 爱与归属的需要 尊重与被尊重的需要 自我实现的需要,,,按戈登的功能性健康型态归类 健康感知与健康管理型态 营养与代谢型态 排泄型态 活动与运动型态 睡眠与休息型态 认知与感知型态 自我感知与自我概念型态 角色和关系型态 性与生殖型态 应对与应激耐受型态 价值与信念型态,资料的归类,,,再见,,。