LOGO胰十二指肠切除围术期的护理胰十二指肠切除围术期的护理手术室手术室 LOGO胰十二指肠切除术胰十二指肠切除术 是一种复杂且创伤很大的腹部手术，切是一种复杂且创伤很大的腹部手术，切除范围包括局部胰腺、邻近的十二指肠、除范围包括局部胰腺、邻近的十二指肠、胆囊、胆管下端、局部胃及空肠上段，并胆囊、胆管下端、局部胃及空肠上段，并且需作胆总管、胰管、胃与空肠的吻合且需作胆总管、胰管、胃与空肠的吻合手术方式包括胰头十二指肠切除术、扩大手术方式包括胰头十二指肠切除术、扩大胰头十二指肠切除术、保存幽门的胰十二胰头十二指肠切除术、保存幽门的胰十二指肠切除术、全胰腺切除术等指肠切除术、全胰腺切除术等 LOGO胰十二指肠切除术的切除范围胰十二指肠切除术的切除范围 LOGO病例介绍v患者樊孟福 ，男性，76岁 ，因“上腹不适一周，皮肤黄染,小便发黄5天〞于2021年04月22日10:10入院v经完善检查，无手术禁忌，于2021年04月28日上午请省人医苗毅教授会诊，在全麻下行胰十二指肠切除术v术中病理示：壶腹部腺癌v手术历时3小时，术中出血约800ml，输血1200ml,手术顺利，术后送入ICU。
LOGO辅助检查壶腹区实性占位胆总管，肝内胆管，主胰管扩张胆囊 增大，胆总管下段近壶腹区见14*22 *20mm,胆总管内径14mmCTCT 肝内胆管，胆总管扩张，阻塞面位于壶腹部 谷丙转氨酶122.0U/L. 谷草转氨酶89.0U/L. 总蛋白53.6g/L. 白蛋白32.7g/L，总胆红素74.7umol/L，直接胆红素15.3umol/L 彩超彩超实验室实验室检查检查 LOGO主要内容主要内容胰十二指肠解剖概要胰十二指肠解剖概要1适应症及临床诊断适应症及临床诊断2胰十二指肠切除术的手术步骤胰十二指肠切除术的手术步骤3胰十二指肠切除术的配合要点胰十二指肠切除术的配合要点4 LOGO解剖概要解剖概要胰腺解剖位置胰腺解剖位置胆囊解剖位置胆囊解剖位置十二指肠解剖位置十二指肠解剖位置胰十二指肠胰十二指肠解剖位置解剖位置 LOGO胰腺的位置胰腺的位置v胰位于腹上区和左季肋区胰位于腹上区和左季肋区, ,在网膜囊在网膜囊后面，横过于第１、２腰椎前方后面，横过于第１、２腰椎前方v位置深在，位于腹后壁的壁层腹膜之位置深在，位于腹后壁的壁层腹膜之后，属腹膜外位器官后，属腹膜外位器官v右侧端较低，被十二指肠环绕，左侧右侧端较低，被十二指肠环绕，左侧端，较高靠近脾门。
端，较高靠近脾门 LOGO位于第２腰椎的右侧，是胰最宽大的局部位于第２腰椎的右侧，是胰最宽大的局部被十二指肠所环绕，因此胰头部肿瘤可压迫十被十二指肠所环绕，因此胰头部肿瘤可压迫十二指肠而引起梗阻二指肠而引起梗阻4 LOGO位于胰头的左侧，是胰头与胰体之位于胰头的左侧，是胰头与胰体之间狭窄的局部，长约间狭窄的局部，长约2～～2.5cm3 LOGO位于第１腰椎体平面位于第１腰椎体平面胰体上缘紧靠腹腔干、腹腔神经丛，因此，胰体上缘紧靠腹腔干、腹腔神经丛，因此，胰腺炎时极易涉及神经丛，而出现腰部剧胰腺炎时极易涉及神经丛，而出现腰部剧痛3 LOGO是胰的左端狭细的局部，其末端钝是胰的左端狭细的局部，其末端钝尖，伸向左上，抵达脾门后下方尖，伸向左上，抵达脾门后下方4 LOGO十二指肠上部十二指肠上部十二指肠升部十二指肠升部十二指肠水平部十二指肠水平部十二指肠降部十二指肠降部十二指肠空肠曲十二指肠空肠曲十二指肠下曲十二指肠下曲十二指肠上曲十二指肠上曲3 LOGOv十十二二指指肠肠空空肠肠曲曲左左缘缘至至横横结结肠肠系系膜膜根根下下方方的的半半月月形形皱皱襞襞，，即即十十二二指指肠肠悬悬韧韧带带，，称称为为T Tr re ei it tz z 韧韧带带，，手手术术时时常常用用它它来来确确认认空空肠肠的的起起始始部部。
LOGOTreitz韧带韧带十二指肠空十二指肠空肠曲左缘肠曲左缘横结肠系膜根横结肠系膜根4 LOGO胆囊解剖位置胆囊解剖位置v胆囊位于肝脏下胆囊位于肝脏下面，正常胆囊长面，正常胆囊长约约8～～12cm，，宽宽3～～5cm，容，容量约为量约为30～～60mlv肝外胆管：左右肝外胆管：左右肝管，肝总管，肝管，肝总管，胆总管 LOGO胰十二指肠切除适应症和禁忌症胰十二指肠切除适应症和禁忌症一、适应症一、适应症二、禁忌证二、禁忌证①①壶腹周围癌已有远处壶腹周围癌已有远处转移，或腹腔内已广泛转移，或腹腔内已广泛转移②②全身情况差，心、肺、全身情况差，心、肺、肝、肾等重要脏器功能肝、肾等重要脏器功能差、估计不能耐受重大差、估计不能耐受重大手术者①①壶腹周围癌；壶腹周围癌； ②②严重的胰头或十二指肠严重的胰头或十二指肠 损伤；损伤； ③③慢性钙化性胰腺炎伴顽慢性钙化性胰腺炎伴顽 固性疼痛难以止痛者；固性疼痛难以止痛者；④④胰头部慢炎症高度疑心胰头部慢炎症高度疑心恶性肿瘤者；恶性肿瘤者；⑤⑤无法局部切除的壶腹周无法局部切除的壶腹周围良性肿瘤围良性肿瘤。
LOGO壶腹周围癌定义定义 主要主要临床临床表现表现 肿瘤标记物、细胞学和影像学检查是诊断壶腹周围癌的重要方法是胆胰管乏特壶腹癌、胆总管末端癌、十二指肠乳头的癌肿和胰头癌的统称，它们手术切除率和预后各异黄疸和腹痛无痛性进行性黄疸是本病的临床特点诊断诊断 LOGOHermreck分期肿瘤的分级v一期一期 肿瘤仅位于胰腺原位肿瘤仅位于胰腺原位v二期二期 肿瘤已浸润周围组织〔如十二指肠、肿瘤已浸润周围组织〔如十二指肠、v 门静脉、肠系膜血管等〕门静脉、肠系膜血管等〕v三期三期 肿瘤已转移到局部淋巴结肿瘤已转移到局部淋巴结v四期四期 伴远处转移或腹腔种植伴远处转移或腹腔种植 LOGO胰十二指肠切除术胰十二指肠切除术护理配合护理配合v用物准备用物准备用物准备用物准备v麻醉方式及手术体位麻醉方式及手术体位v胰十二指肠切除手术步骤胰十二指肠切除手术步骤v护理配合护理配合 LOGO用物准备用物准备v器械类：器械类：v 剖腹包、胆道新器械、好剖腹包、胆道新器械、好助手拉钩、直线切割闭合器助手拉钩、直线切割闭合器 、超声刀、超声刀v一次性物品类：一次性物品类：v 23号、号、15号、号、11号刀片，号刀片，5*12、、5*14、、7*20、、9*24圆针，圆针，9*24角针，角针，10ml、、20ml、、50ml注射器，薇注射器，薇乔线，泰科线，普理灵，荷包线，乔线，泰科线，普理灵，荷包线，12号红色橡胶尿管，号红色橡胶尿管，T型引流管，腹腔引型引流管，腹腔引流管，硅胶引流管〔胰管〕。
流管，硅胶引流管〔胰管〕 LOGO 直线型切割缝合器 LOGO麻醉方式及手术体位麻醉方式及手术体位麻醉麻醉方法方法手术手术体位体位全身静脉麻醉后行气管插管全身静脉麻醉后行气管插管仰卧位两上肢放于身体的两旁仰卧位两上肢放于身体的两旁 LOGO胰十二指肠切除术手术步骤胰十二指肠切除术手术步骤123腹部正腹部正中切口中切口探查肿探查肿瘤范围瘤范围切断胃体切断胃体切断胃体切断胃体 LOGO胰十二指肠切除术手术步骤胰十二指肠切除术手术步骤456切除胆囊切除胆囊切断胆总管切断胆总管切断胃十切断胃十二指肠动脉二指肠动脉 LOGO胰十二指肠切除术手术步骤胰十二指肠切除术手术步骤789切断胰腺切断胰腺切断闭合切断闭合十二指肠十二指肠胰胰-肠吻合肠吻合 LOGO胰十二指肠切除术手术步骤胰十二指肠切除术手术步骤101112肝胆管肝胆管-空肠空肠端侧吻合端侧吻合胃胃-空肠空肠端侧吻合端侧吻合冲洗、置冲洗、置管、关腹管、关腹 LOGO消化道重建法消化道重建法 LOGO胰十二指肠切除术配合难点胰十二指肠切除术配合难点配合要点：备血管缝线，胰管引流管（外径约配合要点：备血管缝线，胰管引流管（外径约1.5mm硅硅胶管），做好突发较大出血护理配合措施。
胶管），做好突发较大出血护理配合措施1切断胰腺切断胰腺：：递大直角钳钝性分离已经不与肠系膜上静递大直角钳钝性分离已经不与肠系膜上静脉间的疏松组织，递脉间的疏松组织，递7*17圆针四号丝线于胰腺上、下缘圆针四号丝线于胰腺上、下缘两侧做两侧做4针缝合，蚊氏钳钳夹线尾作牵引；递电刀于牵引针缝合，蚊氏钳钳夹线尾作牵引；递电刀于牵引线间切断胰腺，如断端出血，可用小针小线缝扎，递长平线间切断胰腺，如断端出血，可用小针小线缝扎，递长平镊夹持硅胶管置入胰管暂时引出胰液镊夹持硅胶管置入胰管暂时引出胰液 LOGOv 胰腺切断后的照片 如下图，脾动脉的解剖部位决定一定要小心仔细谨慎地切离胰腺 LOGO切断空肠v切断上部空肠 LOGO胰十二指肠切除术配合难点胰十二指肠切除术配合难点2胰胰-空肠吻合：空肠吻合：递电刀切开空肠，硅胶胰管递电刀切开空肠，硅胶胰管自胰管残端伸至空肠内作为支架，自胰管残端伸至空肠内作为支架，3/0抗菌薇乔抗菌薇乔间断缝合胰管与空肠粘膜，间断缝合胰管与空肠粘膜，5*12圆针圆针4-0号丝线号丝线间断缝合全层间断缝合全层 LOGO LOGO减少胰瘘发生率的术中本卷须知v保证吻合口血供良好v注意无菌操作，尽量减少肠液污染吻合口v针距均匀适当，线结松紧适度，防止组织切割v小肠浆膜覆盖胰腺断面，可减少胰腺断面的胰瘘及出血v吻合口要无张力v胰管支架管固定确切，引至胆肠吻合远端或体外 LOGO胰十二指肠切除术配合难点胰十二指肠切除术配合难点3肝胆管肝胆管-空肠端侧吻合：空肠端侧吻合：松开胆总管近段松开胆总管近段血管夹，递尖刀于胰肠吻合口上方血管夹，递尖刀于胰肠吻合口上方5-10cm处纵处纵向切开空肠，消毒棉球擦拭，递组织剪裁剪使其向切开空肠，消毒棉球擦拭，递组织剪裁剪使其与待吻合部位口径相当，与待吻合部位口径相当，4/0泰科连续吻合。
泰科连续吻合 LOGO肝胆管空肠吻合v胆管空肠吻合 LOGO胃空肠吻合的配合要点：4胃空肠吻合：胃空肠吻合：横结肠前输入端空肠对胃小弯，横结肠前输入端空肠对胃小弯，胃肠吻合口距胆肠吻合口约胃肠吻合口距胆肠吻合口约40-45cm，行胃空肠，行胃空肠吻合 LOGO胃空肠端侧吻合v 结肠前行胃空肠端侧吻合 LOGO重建消化道的示意图 LOGO术后并发症术后并发症腹腔内感染腹腔内感染胰瘘胰瘘胆瘘胆瘘功能性胃功能性胃排空障碍排空障碍腹腔出血腹腔出血胃肠道出血胃肠道出血 LOGO术后引流术后引流v右膈下右膈下v胆肠吻合口下胆肠吻合口下★★v胰肠吻合口上胰肠吻合口上★★v胰肠吻合口下胰肠吻合口下★★vT管引流管引流v胰管引流胰管引流 LOGO胰十二指肠切除术护理胰十二指肠切除术护理术前护理术前护理 术中护理术中护理 术后护理术后护理 LOGO术后回访术后回访v04月29日9点患者病情平稳从ICU转回病房继续治疗v04月30日到病房回访病人，术后恢复良好，尿管已拔出，无并发症发生 LOGO手术配合及观察重点手术配合及观察重点并发症预防并发症预防引流管理引流管理无菌无瘤操作无菌无瘤操作体温体位管理体温体位管理难点难点难点难点 LOGO术后的护理并发症能降低吗术后的护理并发症能降低吗？？ LOGO并发症的预防并发症的预防v体位的护理体位的护理 压疮压疮 神经损伤神经损伤 v眼睛的护理眼睛的护理 暴露性角膜炎暴露性角膜炎 LOGO体温的管理v术中低体温发生的原因术中低体温发生的原因v手术中低体温的危害手术中低体温的危害v综合保温措施综合保温措施 LOGO无菌操作无菌操作v严格执行无菌技术操作v无菌台因暴露时间长需要用无菌巾覆盖 v游离切除空肠时应在其下垫一盐水尾纱 v切开胃肠道 时传递聚维酮碘棉球消毒创面 v严格区分污染与非污染器械．及时更换污染的器械及敷料 LOGO整洁、枯燥、无菌状态整洁、枯燥、无菌状态 无菌操作〔按原那么执行无菌操作〔按原那么执行〕〕 LOGO无瘤操作无瘤操作v在肿瘤治疗过程中为减少或防止癌细胞的在肿瘤治疗过程中为减少或防止癌细胞的脱落种植和播散而采取的一系列措施。
防脱落种植和播散而采取的一系列措施防止癌细胞沿血道、淋巴止癌细胞沿血道、淋巴 道扩散，道扩散， 防止癌细防止癌细胞种植胞种植 LOGO 应用应用v使用皮肤保护圈使用皮肤保护圈 LOGO 应用应用v 预留关腹的器械预留关腹的器械 LOGO 应用应用v切下的肿瘤组织和切下的肿瘤组织和 淋巴结不淋巴结不 用用手直接手直接 接触接触,用弯盘接取用弯盘接取 LOGO 应用应用v 术中有可能出现肿瘤外露术中有可能出现肿瘤外露 或瘤体破溃时，应用干纱或瘤体破溃时，应用干纱 包裹，防止肿瘤细胞脱落包裹，防止肿瘤细胞脱落 和播散和播散 LOGO 应用应用v接触了肿瘤组织的器械应接触了肿瘤组织的器械应 更换，如无条件，器械可更换，如无条件，器械可 以在蒸馏水浸泡后使以在蒸馏水浸泡后使 用用 LOGO 应用应用v 关腹前，关腹前， 42℃42℃无菌无菌 蒸馏水蒸馏水800800～～1000ml1000ml冲洗腹冲洗腹 腔，浸泡约腔，浸泡约20min20min后吸尽，后吸尽， 更换手套、器械及针线更换手套、器械及针线 LOGO管道的管理管道的管理v留置胃管留置胃管 标识胃管插入深度标识胃管插入深度v空肠营养管空肠营养管 标识插入深度，末端反折用无标识插入深度，末端反折用无菌纱布包裹，固定于适当位置菌纱布包裹，固定于适当位置v留置尿管留置尿管 注意观察尿管是否通畅、尿量、注意观察尿管是否通畅、尿量、尿颜色、并准确及时记录尿颜色、并准确及时记录v各种引流管，应标识清楚，注明放置的部各种引流管，应标识清楚，注明放置的部位、时间并保持通畅，妥善固定，防止扭位、时间并保持通畅，妥善固定，防止扭曲、折叠、脱出曲、折叠、脱出 LOGO胰十二指肠切除术胰十二指肠切除术肝胆脾胰肝胆脾胰肝胆脾胰肝胆脾胰外科外科外科外科主要诊治科室主要诊治科室肿瘤外科肿瘤外科肿瘤外科肿瘤外科胃肠外科胃肠外科胃肠外科胃肠外科 LOGO医生的喜好医生的喜好肿瘤外科好助手拉钩、沪通电刀、韩直 、贝诺25吻合器、贝诺直线切割闭合器 〔80、60〕、各种型号的8根针、3-0及40泰科缝线、止血纱布〔速及纱泰陵〕引流管〔 青岛世运18 #负压球 输血器〕、进口皮肤缝合器 消化道重建的方法 Child 胰空肠吻合 肝胆管空肠吻合 胃空肠吻合 LOGO医生的喜好医生的喜好v肝胆脾胰外科肝胆脾胰外科肝胆脾胰外科肝胆脾胰外科v悬吊拉钩悬吊拉钩悬吊拉钩悬吊拉钩 3-0 3-0吻合线吻合线吻合线吻合线 止血纱布〔泰陵止血纱布〔泰陵止血纱布〔泰陵止血纱布〔泰陵 德纳泰〕德纳泰〕德纳泰〕德纳泰〕25#25#法兰克曼吻合器法兰克曼吻合器法兰克曼吻合器法兰克曼吻合器 强生直线直线切割闭合器强生直线直线切割闭合器强生直线直线切割闭合器强生直线直线切割闭合器 TLC75 TLC75 引流管〔引流管〔引流管〔引流管〔D8D8腹腔双套管、黄色乳胶管〕腹腔双套管、黄色乳胶管〕腹腔双套管、黄色乳胶管〕腹腔双套管、黄色乳胶管〕v消化道重建的方法消化道重建的方法消化道重建的方法消化道重建的方法 Whipple Whipple 肝胆管空肠吻合肝胆管空肠吻合肝胆管空肠吻合肝胆管空肠吻合 胰胰胰胰空肠吻合空肠吻合空肠吻合空肠吻合 胃空肠吻合胃空肠吻合胃空肠吻合胃空肠吻合 LOGO医生的喜好医生的喜好胃肠外科好住手拉钩 刮锡刀 3-0 4-0吻合线 止血纱布〔泰陵 速及纱〕25#法兰克曼吻合器 强生直线直线切割闭合器 TLC75 引流管〔D8腹腔双套管〕消化道重建的方法 Whipple 肝胆管空肠吻合 胰空肠吻合 胃空肠吻合 LOGO回 顾v胰十二指肠切除范围？胰十二指肠切除范围？v胰十二指肠切除通常做哪几个吻合？胰十二指肠切除通常做哪几个吻合？v胰十二指肠切除哪几个步骤容易出现突发胰十二指肠切除哪几个步骤容易出现突发大出血？提前做哪些准备？大出血？提前做哪些准备？v器械、巡回护士术中配合要点器械、巡回护士术中配合要点 LOGO分析讨论 LOGO 。