安全事故案例,痛定思痛，警钟长鸣 有则改之，无则加勉,,吉林油田 “2·15”物体打击事故,,pc/sites/drzj/default.aspx,,,第二钻井工程公司,,2008年2月15日，吉林油田某钻井队在维修盘式刹车时，发生了一起安全事故，造成一名员工死亡事故经过,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2月15日早8时30分，吉林油田第一钻井工程公司钻井队工程四班在查34井钻至井深248.88米进行接单跟作业，绞车刹车盘忽然抱死，方钻杆无法上下活动，方钻杆下端面距转盘面1.5米四班司钻按下紧急刹车，有关人员开始故障处理，先后进行了4次试车均未成功11时40分，现场人员将盘式刹车液控系统工作钳和安全钳的两条液压管互换，关闭司钻房所有刹车工作钳,,安全钳,,,,12时15分，再次启动液压站电源开关进行第五次试车，游动系统下落，方钻杆撞击钻台后滑向西北方向，撞在钻台护栏上，将钻台护栏撞掉，撞掉的护栏打在上钻台的一班接班司钻左胸处一班司钻经送医院抢救无效死亡事故回放,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,工作钳,,安全钳,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,原因分析,,,事故原因分析,,,,,,,,1、控制安全钳的驻车按钮电路发生故障，造成安全钳抱死，现场人员将安全钳和工作钳的液压管线互换，导致本来控制工作钳的换向阀控制安全钳，油路处于供油状态，造成6个刹车钳（3个安全钳，3个工作钳）全部松开，游动系统忽然下落，造成方钻杆撞掉护栏致人死亡。
2、操作人员风险意识不强，风险识别能力差3、维修人员不懂装懂盲目处理1、员工自我保护意识不强，在听到钻台上有异样响声后，接班司钻没有立刻转身下钻台梯子，反而继续上钻台2、安全管理不到位维修人员进行维修时，周围没有专门监督人员违反了《危险作业项目清单》中要求危险作业必须要有监护人的规定1、培训教育不到位对盘刹没有进行分岗位的系统培训，导致操作和维修人员对盘刹在没有达到“四懂三会”的情况下进行维修和操作2、对新设备、新技术的选用没有认真做好调研和论证工作，没有充分识别建设安装地点存在的风险，做好变更管理，落实防范措施3、操作规程不完善在操作规程中缺少相应的故障处置方案事故原因分析,,如有一个环节控制住，一场事故不会发生维修人员进行维修时，周围没有专门的监督人员维修人员没有认真识别操作中存在的危害，出现解决不了的故障没有及时汇报，不懂装懂盲目处理,接班司钻识险避险能力不足在听到钻台上有异样声响时，没有避险事故教训,,,危险作业前应做好风险识别工作出现不能解决的故障及时汇报，不能擅自制定方案危险作业应安排监护人进行监督危险作业中，无关人员应撤离至安全区域谢谢大家,。