环境保护税纳税申报表（B类）税款所属期：自 年 月 日至 年 月曰 填表日期： 年 月 日金额单位：元至角分纳税人名称： （公章） 统一社会信用代码（纳税人识别号）：*月份*税目污染物名称特征 指标单位特征指 标数量特征 系数污染 当量值 （特征 值）计税依据*单位 税额*本期 应纳税额⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺⑻⑼⑽咨⑼乂⑽合计————————授权声明如果你巳委托代理人申报，请填写下列资料：为代理一切税务事宜，现授权 （地址）（统一社会信用代码） 为本纳税人的代理申报人，任何与本申报表有关的往来文件，都可寄予此人授权人签字：*申报人声明本纳税申报表 可靠的、完整的经办人： 主管税务机关： 受理人:受理日期： 年 月 日本表一式两份，一份纳税人留存，一份税务机关留存填表说明：1. 按照《中华人民共和国环境保护税法》第十条第四项方法计算应税污染物排放量或适用税法所附《禽畜养殖业、小型企业和 第三产业水污染物当量值》表的纳税人，以及按次申报的纳税人填报本表表内带*的为必填项；按次申报的纳税人，无需填写第 1、5、6、7、8 栏2. 第1栏“月份”：按税款所属期分月填写，如“1月”、“2月”、“3月”3. 第2栏“税目”：按照《中华人民共和国环境保护税法》附表一的税目填写，分别为“大气污染物”、“水污染物”、“固体废 物（煤矸石）”、“固体废物（尾矿）”、“固体废物（危险废物）”、“固体废物（冶炼渣）”、“固体废物（粉煤灰）”、“固体废物（炉渣）”、“固体废物（其他固体废物）”、“噪声（工业噪声）”。
4. 第3栏“污染物名称”：大气污染物和水污染物根据《中华人民共和国环境保护税法》附表二的污染物名称填写水污染物 是“pH 值”时，根据实测 pH 值对应填写“pH 值（0-1，13-14）”、“pH 值（1-2，12-13）”、“pH 值（2-3，11-12）”、“pH 值（3-4， 10-11）”、“pH值（4-5, 9-10）”、“pH值（5-6）”；适用《中华人民共和国环境保护税法》所附《禽畜养殖业、小型企业和第三产业水污染物当量值》表的，按照表中“类型”填写，如“禽畜养殖场（牛久“禽畜养殖场（猪）”、“小型企业”等固体废物根据《中 华人民共和国环境保护税法》附表一填写，其中：税目为“固体废物（危险废物）”的，按照国务院环境保护主管部门发布的国家 危险废物名录中的相应代码填写；税目为“固体废物（其他固体废物）”的，按照其他固体废物的具体名称填写噪声填写“工业 噪声超标1-3分贝”、“工业噪声超标4-6分贝”、“工业噪声超标7-9分贝”、“工业噪声超标10-12分贝”、“工业噪声超标13-15分 贝”、“工业噪声超标16分贝以上”采用《中华人民共和国环境保护税法》第十条第四项方法计算应税污染物排放量的，按照省、 自治区、直辖市人民政府环境保护主管部门规定的抽样测算污染物名称填写。
5. 第4栏“特征指标”：按照《中华人民共和国环境保护税法》所附《禽畜养殖业、小型企业和第三产业水污染物当量值》表 和省、自治区、直辖市人民政府环境保护主管部门公布的抽样测算方法填写，如“牛”、"猪”、“鸡气“床”等6. 第5栏“单位”：填写“特征指标”的具体单位，如“头”、“羽气“张气“吨”等7. 第6栏“特征指标数量”：填写“特征指标”的数量，若“特征指标”是“牛”的，填写具体头数，如“500”8. 第7栏“特征系数”：填写参与污染当量数计算的系数项9. 第8栏“污染当量值（特征值）”：按照《中华人民共和国环境保护税法》所附《禽畜养殖业、小型企业和第三产业水污染物 当量值》表中污染当量值和省、自治区、直辖市人民政府环境保护主管部门公布的特征值填写10. 第9栏“计税依据”：按照《中华人民共和国环境保护税法》所附《禽畜养殖业、小型企业和第三产业水污染物当量值》表 计算的，“计税依据”=“特征指标数量”：“污染当量值”采用特征系数计算的，“计税依据”=“特征指标数量”X“特征系数” :“污染当量值”采用特征值计算的，“计税依据”=“特征指标数量”X“特征值”11. 第10栏“单位税额”：按照《中华人民共和国环境保护税法》附表一和各省、自治区、直辖市公布的应税大气污染物、水 污染物具体适用税额填写。
12. 填表举例1：某存栏量500头牛的禽畜养殖业纳税人，采用本表申报时，“税目”栏应填写“水污染物”，“污染物名称”栏 应填写“禽畜养殖场（牛）”，“特征指标”栏应填写“牛”，“单位”栏应填写“头”，“特征指标数量栏”应填写“500”，“特征系数” 栏不填写，“污染当量值（特征值）”栏应填写牛的污染当量值“ ”，“计税依据”栏=“特征指标数量”：“污染当量值”=500：=500013. 填表举例2：某省环境保护厅公布的抽样测算方法中规定住宿业纳税人按照3特征值/每床位•每月核定计算“污水”的环 境保护税，若某住宿业纳税人有100张床位，采用本表申报时，“税目”栏应填写“水污染物”，“污染物名称”应填写“污水”，“特 征指标”栏应填写“床位”，“单位”栏应填写“床”，“特征指标数量栏”应填写“100”，“特征系数”栏不填写，“污染当量值（特 征值）”栏应填写特征值“3”，“计税依据”栏=“特征指标数量”X“特征值”=100X3=30014. 填表举例3：某省环境保护厅公布的抽样测算方法中规定建筑扬尘（按一般性粉尘计）的特征系数为“千克/（平方米•月）”， 若某建筑施工单位某月施工面积为10000平方米，采用本表申报时，“税目”栏应填写“大气污染物”，“污染物名称”应填写“一 般性粉尘”，“特征指标”栏应填写“月施工面积”，“单位”栏应填写“平方米”，“特征指标数量”栏应填写“10000”，“特征系数” 栏应填写“”，“污染当量值（特征值）”栏应填写一般性粉尘的污染当量值“4”，“计税依据”=“特征指标数量”X“特征系数” + “污染当量值” =10000X^4=30000。