老年骨科手术围手术期有关问题作 者 简 介冯 泽 国，解放军总医院麻醉手术中心随着人们生活水平的提高，平均寿命的延长，慢慢步入老年社会，而老年人下肢骨折又比较常见，其中大部分患者需要手术近年来老年人麻醉也越来越受到临床麻醉医师的重视本课将重点介绍老年骨科手术围手术期有关问题课前导读文献报道：术后总死亡率：60岁以下的成年手术病人达1.2%，60~69岁病人达2.2%，70~79岁病人达2.9%，80岁上病人达5.8%~6.2%，90岁以上高龄病人达8.4%老年病人术后并发症、发生术后并发症的预知因素、高危病人的术前判断和甄别、围术期麻醉管理等问题的研究，近期已成为临床研究的重点老年骨科围术期关注问题n 老年麻醉术前准备与评估n 老年骨科手术的麻醉选择n 老年病人术后认知功能障碍n 围手术期肺栓塞n 骨水泥反应综合征一、老年麻醉术前准备与评估（一）完善术前准备包括仔细收集病史、评估手术风险、决策时机、预测病人生理和心理状态及对手术应激的耐受力；进行心理准备与生理准备；完善术前检查项目急诊手术时应为病人及家属提供有关手术和麻醉的信息重视慢性疾病及治疗n血压在180/110mmHg以上原则上应延期手术；围手术期照常应用降压药；尽可能不用利尿剂nβ-受体阻滞剂药物的维持治疗n慢性心衰病人围手术期应继续维持地高辛治疗长期服用阿司匹林或非甾体抗炎药物者停药一周；长期服用糖皮质激素的应减量糖尿病患者血糖控制n择期手术者血糖控制在空腹4.4～6.1mmol/L，餐后4.4～8.0mmol/Ln手术当日晨停用胰岛素或口服降糖药物（二）心脏风险评估2007年美国心脏病学会（ACC）和美国心脏病协会（AHA）制定的《非心脏手术围手术期心血管评估及治疗指南》该指南的术前评估分为三部分: n患者术前心血管危险程度分级 n手术危险程度分级 n患者运动耐量评估评分心功能辅助诊疗n 12导联ECGn 心脏起搏器 n 心脏超声 n 冠状动脉造影和预防性冠状动脉移植 n 运动试验药物应激试验潘生丁铊造影术或多巴胺/多巴酚丁胺应激心脏超声检查；Baettie等证实：2项试验中大的灌注缺损，均可预测术后心梗及死亡的发生该指南的围手术期治疗（1）非心脏手术前冠脉血管重建（CABG或PCI）是有益的（I类推荐 A级证据），如下：n 严重左主干狭窄的稳定型心绞痛患者n 三支血管病变的稳定型心绞痛患者，LVEF＜0.50者获益更大n 二支血管病变（左前降支近端严重狭窄，LVEF＜ 0.50，或非侵入性检查证明心肌缺血）的稳定型心绞痛患者n 高风险不稳定心绞痛或非ST段抬高的心梗n 急性ST抬高的心梗除上述患者，非心脏手术前行PCI对预防围手术期心脏事件 并无价值（2）2007年AHA/ACC/SCAI/ACS/ADA科学委员会共同认为过早停用双重（阿司匹林+噻酚吡啶 ）抗血小板治疗显著增加可能导致死亡的支架内血栓风险 （3）围手术期β-受体阻滞剂治疗：有效的心率控制目标值应至少＜65bpm（4）围手术期他汀类治疗：围术期可继续使用他汀类药物 （三）术前肺功能评估n 手术后的后期肺部并发症是引起手术后并发症和死亡的主要原因n 严重肺部并发症的独立危险因素包括：上腹部手术或胸部手术、手术时间长＞3h、既往肺部疾病（慢性阻塞性肺病或慢性气管炎）、吸烟、术前营养不良n 胸片或CT 检查，必要时行肺功能或血气检查n 吸烟者手术前应戒烟，有助于减少气管内分泌物n 哮喘或慢性阻塞性肺病，慢性阻塞性肺病病人急性气管炎发作，建议术前进行治疗n 指导术后深呼吸和诱发肺活量测试男性，69岁。
全麻下行 腰椎后路减压术术前 心电图：房早、室早 术中ECG：ST逐步抬高， 在手术开始后2个多小 时突发室颤 除颤成功复苏后行冠脉 造影，提示右冠中段 90%狭窄采用球囊导 管扩张以及抽吸导管抽 吸，冠脉注射硝酸甘油 和欣维宁后冠脉痉挛解 除二、老年骨科手术的麻醉选择（一）老年病人区域阻滞麻醉n 神经阻滞n 硬膜外麻醉n 蛛网膜下腔阻滞n 腰麻复合硬膜外麻醉n 硬膜外麻醉复合静脉全麻椎管内阻滞麻醉的并发症其原因与阻滞平面过高、过宽及麻醉辅助药物使用过多有关(1) 呼吸抑制(2) 低血压其原因主要有 n硬膜外阻滞局麻药浓度偏高n麻醉平面过高过广n有效循环血量相对或绝对不足n术中内脏牵拉反射思考椎管内阻滞麻醉有哪些并发症？（思考后，请在以上的内容中验证您的答案是否准确 ）利用神经刺激器定位技术进行腰丛- 坐骨神经联合阻滞为高龄病人下肢手术麻醉的一种可行选择n效果满意、安全性较高n对术中的循环干扰少n尤其适用于有硬膜外阻滞或全麻禁忌症的患者（二）老年病人全身麻醉1.全麻诱导老年病人麻醉诱导期间循环系统反应明显，诱导用药应搭配合理且剂量恰当，整个诱导期要竭力避免缺氧、呛咳、屏气麻醉诱导—气管插管快诱导气管插管健忘镇痛慢诱导气管插管清醒气管插管基本要素健忘镇痛慢诱导法 镇 静镇 痛表面麻醉健忘镇痛慢诱导插管≠清醒插管n东莨菪碱 + 哌替啶n哌替啶 + 异丙嗪 + 安定n哌替啶 + 氟哌啶 + 安定n芬太尼 + 氟哌啶 + 安定n芬太尼 + 咪唑安定n哌替啶 + 异丙酚n芬太尼 + 异丙酚n芬太尼 + 异丙酚 + 咪唑安定遗忘镇痛慢诱导药物组合健忘镇痛慢诱导气管插管技术的理想状态n药物合理组合使病人呈安静浅睡状态n病人对呼唤应答反应合作自如n喉镜置入无明显刺激反应n自主呼吸通畅，无明显缺氧迹象n导管插入后无明显呛咳反应n术后访视病人对诱导过程没有记忆健忘镇痛慢诱导技术的主要优点n合作n 健忘，对插管刺激不适感无记忆n 应激反应小、循环稳定n 保留自主呼吸，极其安全的状态下操作n 适用于困难插管n 不用肌松药，减少肌松药总量n 便于初学者操作 1.全麻维持① 静吸复合麻醉 ② 全凭静脉麻醉( TIVA)TIVA优点n 瑞芬太尼是强效镇痛药，能加深麻醉深度，解决丙泊酚镇痛弱的问题n 丙泊酚和瑞芬太尼都是短效麻醉药，减少苏醒延迟n 避免吸入麻醉药引起的躁动，保证苏醒期病人的安全3.老年骨科手术全麻后并发症麻醉后并发症主要表现在中枢神经系统、呼吸系统和循环系统苏醒延迟呼吸道梗阻呼吸抑制低氧血症血压变化心律失常肾脏并发症肺部感染n喉罩(LMA )是1991年通过美国FDA认可进入临床n应用LMA心血管反应小n喉罩不进入下呼吸道，对防止肺内感染有一定的作用 没有足够的随机对照研究能证明麻醉方式影响死亡率、心血管发病率以及深静脉血栓和肺栓塞的发生。
与全麻比较：区域阻滞麻醉能减轻术后疼痛、吗啡用量、恶心、呕吐，输血量减少；而住院时间和康复时间并无差别区域阻滞麻醉在高危老年病人可能获得好处，但同时应该考虑到区域阻滞麻醉带来的潜在风险女性，97y，40Kg诊断：1.左股骨粗隆间骨折 2.高血压3.心脏起搏器植入术后拟行手术：闭合复位经皮微创PFNA内固定术麻醉：神经阻滞麻醉腰大肌间隙腰丛神经阻滞0.4%罗哌卡因+0.4%利多卡因25ml经臀坐骨神经阻滞: 15ml手术后（麻醉后2小时）观察麻醉效果，发现双下肢感觉、运动消失, 测麻醉平面：T4n 因人而异，选择合适而又擅长的麻醉方法！n 全麻是老年骨科手术麻醉的理想选择！n 神经阻滞+喉罩在部分老年骨科手术麻醉中具有优势！（三）围手术期管理和监测n血色素及红细胞比容n心率n动脉血压n围术期体温监测n围术期血糖n经食道超声心动图 (TEE)n围术期ST段监测n肌钙蛋白监测n围术期肺动脉导管监测三、老年病人术后认知功能障碍（一）定义术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction, POCD) 是指术前无精神异常的患者受围手术期各种因素的影响，出现术后脑功能活动紊乱，导致焦虑、认知、行为、意志的改变及记忆受损（二）发病情况n POCD在年龄分布上以65岁以上老年患者为主，主要好发于心脏等大手术后n Bedford 1955年首先报道了全身麻后老年患者出现痴呆，列举了18例典型病例，并建议“老年患者实行全身麻醉应有明确的适应证” n 8个国家的13所医院联合进行的调查结果表明，在1 218例非心脏手术患者中，术后7d POCD 的发生率为25. 8% （三）发病因素1.高龄2.高血压与糖尿病3.心脑血管疾病 4.长期酗酒或服用某些药物5. 手术和麻醉手术：体外循环手术尤其是冠脉搭桥，大血管手术，骨科大手术麻醉用药：术前药如抗胆碱药、麻醉药如氯胺酮、依托咪酯、氧化亚氮（NO）和氟烷；研究显示术后认知功能障碍与麻醉方式无关，而主要在于术中的管理手术：麻醉用药：6.围术期生理变化术中因素：低氧血症、低血压及脑低灌注、大量出血、输血、过度通气致PaCO2分压过低、低温体外循环等术后因素：术后持续低氧血症、低血压、感染、电解质紊乱和酸碱平衡失调、以及营养不良等7.精神因素和环境8.载脂蛋白E（ApoE）基因；磷脂烯醇化酶、S100β蛋白、NO代谢产物、tau蛋白的磷酸化程度、炎性因子---预警指标（四）临床表现主要表现在意识、认知及精神运动异常等方面。
病人意识障碍，思维进行性破坏，语言零乱无逻辑性，判断力差， 70%的病人可出现错觉和幻觉根据临床表现，术后认知功能障碍分为1. 躁狂型 表现为交感神经过度兴奋，对刺激的警觉性增高，以及精神运动极度增强2. 抑郁型 表现为对刺激的反应下降和退怯行为3. 混合型 在躁狂和抑郁状态间摆动（五）临床诊断POCD的诊断需经神经心理学测试和意识障碍及行为异常 综合判断n简易智能状态检查法(MMSE)：是最具影响的认知功能障碍筛选工具之一n韦氏成人智力量表(WAIS)：能较全面反映人的认知、记忆和语言能力、图形辨别、计算能力和高级神经活动功能n韦氏记忆量表(WMS)：侧重于各种近、远期记忆和各种感官记忆（六）预防n 充分的术前准备（包括心理安慰）n 选择适宜的手术方式和麻醉用药n 维持术中适宜的麻醉深度、保持循环稳定和充足氧供n 术后严密监测、有效镇痛、控制血糖及预防呼吸衰竭、纠正酸碱平衡紊乱、防治术后感染或其他并发症（七）POCD防治原则n识别和控制已知危险因素n对部分病因明确的认知功能障碍进行有效治疗n注意并发症和伴存病的治疗n按照循证医学的要求，积极对症治疗、开展非药物治疗，加强康复训练，完善术前心理支持和术后随访（八）治疗一般性治疗包括吸氧、保持循环稳定、纠正酸碱平衡失常和电解质紊乱、补充维生素和氨基酸心理治疗主要针对抑郁型病人，亲人安慰及交流效果较好药物治疗（1）具有循证医学证据的药物：①拟胆碱药和胆碱酯酶抑制剂：多奈哌齐、利凡斯的明、加兰他敏。
②兴奋性氨基酸拮抗剂：谷氨酸、美金刚③钙拮抗剂：尼卡地平等（2）临床常用药物：麦角碱、吡咯脘类、自由基清除剂非甾体抗炎药、雄激素、氟哌啶醇、安定类药物通过改变大脑皮层内多巴胺和乙酰胆碱的水平n临床术后随访n建立动物模型n阐明发病机制n选择预警指标四、肺 栓 塞（一）定义肺栓塞（PE)是指各种栓子经静脉嵌塞在肺动脉及其分支，组织血液供应受阻所引起的疾患肺血栓栓塞症(PTE)是肺栓塞最常见的类型（二）临床表现n肺栓塞的临床表现与受累的肺动脉范围、有无肺梗死及基础病有关呼吸困难、胸痛及咯血称为“肺梗死三联征”，但其典型发生率不足30%n当肺循环> 50%突然发生栓塞时，就会出现严重的呼吸功能和心功能障碍n查体可见发绀、呼吸浅快、肺部湿啰音或哮鸣音、肺血管杂音、心动过速、P2亢进、动脉血压下降甚至休克和肺源性心脏病的体征（三）诊断1. 动脉血气分析：常表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧分压差增大2.心电图：> 70%的肺栓塞患者可表现为心电图异常（T波改变；ST段异常；T波倒置；完全或不完全右束支传导阻滞；肺型P波；电轴右偏；顺钟向转位等），但无特异性，多在发病后即刻出现，并呈动态变化早期诊断十分重要！！3.胸部X线：肺栓塞多在发病后12～36 h或数天内出现X线胸片改变，80%肺栓塞患者胸片有异常，其中65%表现为肺实变或肺不张，48%表现为胸膜渗出4.超声心动图：被认为对筛查、进行危险分层肺栓塞患者是极为。