医疗核心制度一、医疗质量管理制度1、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗 质量放在首位，把质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的 各项工作2、医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理 组织，职责明确，配备专〔兼〕职人员，负责质量管理工作2.1 医院设置的质量管理与改进组织〔如医疗质量管理委员会、病案 管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会〕 要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限围清晰，能定期召 开工作会议，为医院质量管理提供决策依据2.2 院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与 改进的领导与决策职能；其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管 理与改进过程；2.3 医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和 监督职能2.4 临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作2.5 各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量 管理与分析技能3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的 实际，建立切实可行的质量管理方案3.1 医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面方案，能够监 督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管 理。
3.2 质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、方案 措施、效果评价及信息反响等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理4．健全医院和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗平安的 核心制度：4.1 核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度 疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡 病例讨论制度、查对制度、病历书写根本规与管理制度、交接班制度、技 术准入制度等4.2 对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理5．加强全员质量和平安教育，牢固树立质量和平安意识，提高全员 质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规和常规；医 务人员“根底理论、根本知识、根本技能”必须人人达标6．质量管理工作应有字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、 逐级上报通过检查、分析、评价、反响等措施，持续改进医疗质量，将 质量与平安的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估7．建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管 可追溯与质量危机预警管理的运行机制8．加强根底质量、环节质量和终末质量管理，要用《中医诊疗技术 操作常规》指导对患者诊疗工作，有条件的医院要逐步用《临床路径》规 对患者诊疗行为。
9．逐步建立不以处分为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进 为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制 度、运行机制与程序的改进工作10．建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系根底上，逐步形 成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系二、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度1. 根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》为保证医疗平安，提高医疗效劳质量按照卫生部《重大医疗过失行为和医 疗事故报告系统》的要求，建立相应报告制度与运行机制2. 医院内部建立与完善医疗不良事件和事故监测络体系重点是医疗 及护理过失、输血反响及输血感染疾病、药物不良反响、医疗器械所致不 良事件等工程的监测、报告、登记、处理制度3. 发生医疗事故或事件时，当事人应立即按程序报告上级医师或科主 任，由科主任报告医务科并报告主管院长，由医院上报卫生主管部门报 告可根据事件的情况采用书面、、络等多种形式报告，4. 任何人不得瞒报、漏报、谎报医疗行政管理部门应做督查、督办 确保报告程序畅通6.对不负责任、不履行岗位职责、不按照有关规定报告者，视情节予 以处理7.医疗机构发生或发现重大医疗过失行为后，应于12 小时内向所在 地县级卫生行政部门报告。
8.7 日内向所在地县级卫生行政部门作出书面报告：〔1〕医疗事故争议未经医疗事故技术鉴定，由双方当事人自行协商 解决的；〔2〕医疗事故争议经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故，双方当事 人协商或卫生行政部门调解解决的；〔3〕医疗事故争议经人民法院调解或者判决解决的三、临床用血管理制度1. 根据《中华人民共和国献血法》第十六条规定，制定本方法本方 法所称临床用血包括使用全血和成份血医疗机构不得使用原料血浆，除 批准的科研工程外，不得直接使用脐带血2. 县级以上人民政府卫生行政部门负责对所辖医疗机构临床用血的监 督管理3. 医疗机构临床用血应当遵照合理、科学的原那么，制定用血方案， 不得浪费和滥用血液医疗机构临床用血，由县级以上人民政府卫生行政 部门指定的血站供给医疗机构开展的患者自身储血、自体输血除外4. 医疗机构应当设立由医院领导、业务主管部门及相关科室负责人组 成的临床输血管理委员会，负责临床用血的规管理和技术指导，开展临床 合理用血、科学用血的教育和培训5. 二级以上医疗机构设立输血科〔血库〕，在本院临床输血管理委员 会领导下，负责本单位临床用血的方案申报，储存血液，对本单位临床用 血制度执行情况进行检查，并参与临床有关疾病的诊断、治疗与科研。
6. 医疗机构要指定医务人员负责血液的收领、发放工作，要认真核查 血袋包装，核查内容如下：〔一〕血站的名称及其许可证号；7. 医疗机构对验收合格的血液，应当认真作入库登记，按不同品种、 血型、规格和采血日期〔或有效期〕，分别存放于专用冷藏设施内储存 经办人要签名和签署入库时间禁止接受不合格血液入库8. 医疗机构的储血设施应当保证完，全血、红细胞、代浆血冷藏温度 应当控制在2-6°C，血小板应当控制在20-24°C（6小时内输注） 储血保 管人员应当作血液冷藏温度的2 4小时监测记录储血环境应当符合卫生 学标准9. 医疗机构的医务人员应当严格执行《临床输血技术规》《临床输 血技术规》由卫生部门另行制定10. 凡患者血红蛋白低于 100g/l 和血球压积低于 30%的属输血适应症 患者病情需要输血治疗时，经治医师应当根据医院规定履行申报手续，由 上级医师核准签字后报输血科〔血库〕临床输血一次用血、备血量超过 2022 毫升时要履行报批手续，需经输血科〔血库〕医师会诊11. 临床科室要设立患者输血登记本，对每一次输血的血型、交叉结 果、供血者情况要详细记录四、特诊特治告知制度1. 确定患者接受特殊检查和特殊治疗工程必须经科主治医师及以上医 师的同意，必要时应经过科室大查房和科室主任同意。
2. 患者的主管医师或其上级医师应主动将进行该项检查或治疗的有关 问题，特别是可能出现的并发症及意外情况向病人家属或关系人讲清楚， 以得到他们的理解，并给予积极的配合3. 必须征得患者同意，并应当取得其家属或关系人同意并签名，对神 智清楚、精神状态正常的患者签名应属有效如需实施保护性医疗或因故无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签名 应紧急施行的手术、特殊检查和特殊治疗无法取得患者意见，又无家属或 者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方 案，经本科室主任同意并报医政科审批前方可施行4. 对于那些必须进行的手术和特殊检查治疗工程，经反复说明后仍不 同意者，除上报医政科外，应在病历中记录并请病人家属及关系人签名备 案5. 特殊病人的手术、检查或治疗应逐级上报医政科，必要时上报主管 院长批准6. 医保病人的贵重检查、特殊治疗〔特别是自费局部的诊治工程〕、 转诊等均需履行病人签名并逐级上报审批规定7. 因特殊情况，按自动出院处理的病人，主管医师应同患者及家属交 代各项有关事宜，并由其在出院小结上签名备案，必要时由医政科审批8. 手术、麻醉等工程按规定在专用表格上签名，其他的特殊治疗工程 在病程记录上及各专用表格上签名。
9. 对违反上述各项规定者，应给予批评教育；由此造成的医疗纠纷， 当事人及其科室应承担调解主要责任，如涉及法律问题或造成经济损失， 将按相关规定另行处分第二篇：关于落实医疗核心制度的实施关于落实医疗核心制度的实施、执行、缺陷改进方案为进一步加强医疗管理，保障医疗质量和医疗平安，迎接医院创“三 乙”等级检查，根据院长办公会有关精神，按照卫医管发〔2022〕38号 〔《卫生部关于印发＜2022 年“以病人为中心，以提高医疗效劳质量为主 题”的医院管理年活动方案＞的通知》〕、卫办医政发〔2022〕82号 〔《卫生部办公厅关于印发＜2022 年“医疗质量万里行”活动方案＞的通 知》〕有关要求，结合医院实际，制定本方案一、活动主题狠抓核心制度落实，不断提高医疗质量；狠抓医德医风建设，不断扩大社会影响二、指导思想以病人为中心，以点带面，示先行，提高医疗质量，保障医疗平安三、活动步骤〔一〕第一检查阶段〔2022年1月1日〜3月31日〕重点督查疑难病案讨论制度、查房〔三级医生、科主任、院长查房〕 制度〔二〕第二检查阶段〔2022 年 4月 1 日〜2022 年 6月 30〕重点督查病历书写根本规与管理制度、交接班制度。
〔三〕第三检查阶段〔2022年7月1日〜2022年9月30日〕重点督查死亡病例讨论制度、查对制度、会诊制度〔四〕第四检查阶段〔2022 年 10 月 1 日〜2022 年 12 月 31 日〕重点督查首诊负责制度、危重患者抢救制度、临床用血审核制度〔五〕交流阶段〔每一阶段结束后〕对活动开展情况进行总结，并形成总结报告，同时召开活动经验交流 会，对工作成效的个人予以表彰四、工作措施〔一〕本科各级各类人员必须提高对落实核心制度重要性的认识，科 主任为本活动的第一责任人，全面负责本活动的所有工作〔二〕本科必须严格执行医疗质量和医疗平安的核心制度，有效防、 控制医疗风险，及时发现医疗质量和平安隐患〔三〕本科必须对照本活动方案要求，开展医疗质量和医疗平安核心 制度自查活动，查找医疗隐患和薄弱环节，通过检查、分析、评价、反响 等措施，持续改进医疗质量〔四〕本科必须加强核心制度的学习，强化全员质量和平安教育，牢 固树立质量和平安第一的意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能 力要求所有医生尤其是毕业 10 年以内的医生必须人人能背诵，人人能 过关〔五〕本科每一阶段结束后均必须进行总结，总结通过周会汇报和书 面汇报形式进行，周会汇报由办公室安排，书面汇报在每一阶段结束的下 一周必须交医务部。
第三篇：关于学习医疗核心制度的通知关于学习医疗核心制度的通知各科室：为了加强掌握医疗法律法规和医疗核心制度，提高医疗效劳质量，加 强医院内涵建设、能力建设和医院管理，逐步健全完善医院管理制度，规 医疗行为，保证医疗平安经研究决定，拟定于2022 年8 月 6 日晚19： 30 分全院医技人员准时在三楼会议室学习医疗核心制度各科室做通知 按时参加，不得无故请假及迟到安底中心卫生院医务科2022年8月6 日 8：30 分一、三级医生查房制度1 科主任、主任医师查房制度⑴每周查房 1-2 次，应有主治医师、总住院医师、住院医师、进修医 师、实习医师、护士长等有关人员参加⑵主要解决疑难病例、审查新入院危重患者的诊疗，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及主持全科会诊⑶抽查医嘱、病历质量、护理质量、指导实践，不断提高医疗水平⑷利用典型病例进行教学查房，提高教学水平⑸听取各级医师、护士对医护的意见，提出解决问题的方法和建议⑹进行必要的教学工作，督导下级医师按规定完成各项医疗工作。