第二章心系病证讲稿内蒙古中医学院 麻春杰第 一 节 心 悸一、概念1、定义：心悸是指气血阴阳亏虚或痰饮瘀血阻滞，心失所养，心脉不畅，引起患者自觉心中急剧跳动、惊慌不安、甚则不能自主的一种病证，临床一般多呈发作性心悸有惊悸与怔忡之分：惊悸因惊而发，心悸时作时止，不发时如常人，病情较轻，多见于功能性病变，具有突发性，有外因存在怔忡无外因触动，心中动摇不宁，发无定时，悸无休止，稍劳尤甚，全身情况较差,病情较重，多见于器质性病变，具有持续性，无外因无论是惊悸还是怔忡，在发作时常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症心悸是临床常见症状之一，即是一个独立的证候（病证），又可见于多种疾病当中，如胸痹、失眠、眩晕、水肿等病，但属兼证在正常情况下，健康人不会感到自己的心跳动作，只有在激烈运动高度兴奋时才会有心悸亢奋感觉2、历代沿革（1）内经虽无心悸或惊悸、怔忡之病名，但已认识到心悸的病因有宗气外泄，心脉不通，突受惊恐，复感外邪等最早记载脉律不齐是本病的表现2）金匮要略和 伤寒论提出心悸的病名.脉象表现为结、代、促脉等提出了基本治则及炙甘草汤等为治疗心悸的常用方剂3）伤寒明理论悸提出心悸病因不外“气虚”、“痰饮”两端。
4）丹溪心法惊悸怔忡提出责之虚与痰的理论5）医学正传 惊悸怔忡健忘证对惊悸、怔忡的区别与联系有详尽的描述6）景岳全书怔忡惊恐认为怔忡是由阴虚劳损所致7）医林改错重视瘀血内阻导致心悸怔忡血府逐瘀汤3、与现代医学的关系各种原因引起的心律失常，如心动过速、心动过缓、过早搏动、心房颤动或扑动、房室传导阻滞、病态窦房结综合征、预激综合征以及心功能不全，一部分神经官能症等,如具有心悸临床表现的，均可参照本病证辨证论治，同时结合辨病处理二、病因病机（一）总的病理机制：气血阴阳亏虚一心失所养，神不潜藏瘀血痰饮火邪一阻滞心脉，扰乱心神二、心脏搏动（心跳）失常一心悸（二）病因1、体质素虚禀赋不足或病后失养一一气血阴阳亏虚，心失所养一心悸以心血不足为主:临床特征：心悸气短，头晕目眩；失眠健忘，面色无华，倦怠乏力，纳呆食少；舌淡红，脉细弱以心阳不振为主:临床特征：心中空虚，悸动不安，胸闷气短，动则尤甚，面色苍白，形寒肢冷，舌淡苔白，脉象虚弱或沉细无力若阳虚不能温化水饮，水饮凌心而致心悸:临床特征：心悸眩晕，胸闷痞满，渴不欲饮，小便短少；或见下肢浮肿，形寒肢冷,伴恶心、欲吐、流涎；舌淡胖，苔白滑，脉象弦滑或沉细而滑。
2、饮食劳倦嗜食膏梁厚味、煎炸炙燃蕴热化火生痰或伤脾滋生痰浊 痰火扰心一心悸临床特征：心悸时发时止，受惊易作，胸闷烦躁；失眠多梦，口干苦，大便秘结，小便短赤；舌红，苔黄腻，脉弦滑房劳遗泄一伤及肾阴一水不济火一阴虚火旺一虚火扰神一心悸临床特征：心悸易惊，心烦失眠，五心烦热，口干，盗汗，思虑劳心则症状加重；耳鸣腰酸，头晕目眩，急躁易怒；舌红少津，苔少或无，脉象细数3、七情所伤平素心虚胆怯,突遇惊恐一忤犯心神一心神动摇，不能自主一心悸临床特征：心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安；不寐多梦而易惊醒，恶闻声响，食少纳呆；苔薄白，脉细略数或细弦长期忧思不解心气郁结，化火生痰，痰火扰心f心神不宁或大怒伤肝，怒 则 气 逆 阴虚于下 动 撼 心 神大恐伤肾，恐 则 精 却 一 一、4、感受外邪 火 逆 于 上风寒湿三气杂至，合而为痹痹证日久，复感外邪，内舍于心，痹阻心脉，心血瘀阻一心悸临床特征：心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，痛如针刺；唇甲青紫；舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结或代或风寒湿热之邪，由血脉内侵于心耗伤心气心阴或温病、疫毒可灼伤营阴，心失所养或热毒犯肺肺失宣肃，血运失常5、药食不当药物过量或毒性较剧耗伤心气，损伤心阴。
用药失当，如补液过快、过多-心脏功能失调，气血阴阳紊乱总之，心失所养或心脉阻滞不畅，均可导致心脏出现心跳异常，但体质素虚是发病根本，故临床虚证为多三）病机特点：1、病位：在心，与肝、脾、肾、肺四脏密切相关2、病理性质：虚实两方面，虚实之间可以相互夹杂或转化气，血、阴、阳亏损，心失滋养虚证痰火扰心，水饮上凌或心血瘀阻，气血运行不畅一一实证实证日久，病邪伤正，损伤气、血、阴、阳实证转虚阴虚者常兼火盛或痰热、阳虚易夹水饮、痰湿因虚物气血不足者，易见气血瘀滞，痰浊3、病理转归：本虚初起以心气虚为常见，可出现气阴两虚，气血不足，阴阳俱虚之候后期可见心阳暴脱等危候（厥脱，抽搐，甚至死亡）三、病证辨析1、辨病：（1）依据：临床特征：自觉心慌不安，心跳剧烈，不能自主，伴见胸闷、气短、眩晕等常因惊恐或劳累而诱发发病情况：呈阵发性或持续性阵发性数日一次或一日数次，发作时心悸甚剧，过后则无明显不适（止如常人），多在初期持续性一一终日心悸，难以自持，多在后期脉象的异常变化：或迟或数、或促、或 有 间 歇（结、代）等，甚或虚里跳动非常明显结合心电图有利于临床诊断：心动过速、心动过缓、过早搏动、心房颤动或扑动、房室传导阻滞、病态窦房结综合征等。
2）鉴别：与胸痹鉴别：胸痹虽有胸中窒闷不舒、心悸、气短，但以心痛为主要症状心悸以自觉心跳剧烈、胸中不适、惊慌不安、不能自主为特征与奔豚相鉴别：奔豚发作时亦觉心胸躁动不安，但发自少腹，上下冲逆；心悸系心中剧烈跳动，发自于心2、辨证分析:首辨惊悸与怔忡惊 悸怔 忡病因多由外受惊恐、精神刺激而多由内因所致，如久病体虚（素体脏腑发，平素心虚胆怯亏虚），遇劳而发，或惊悸日久发展而来病情病浅易治，可自行缓解病深难治，不能自行缓解主证心促动而不宁，呈阵发性心中躁动不安，常持续发作病性实中夹虚，多为功能性改变多偏于虚证，多为器质性损害（风心病）明辨虚实偏重（据心悸的特点及兼证）本病的特点是虚实相兼，以虚为主虚一五脏气血阴阳的亏虚损及脏腑，单一较轻，多脏较重实一痰饮、血瘀、火邪一邪为轻，多邪合并较重在辨证中不仅注意正虚的一面，又要注意实邪的一面，并分清本虚、标实的偏重偏于阳虚者一心悸不安，形寒怕冷，自汗易感血虚者一心悸头晕，面色不华，劳累加重阴虚者一心悸而烦，口干烦热，思虑劳神加重心虚胆怯一心悸而易惊恐血瘀一心悸而胸痛，唇紫舌有瘀斑饮邪上犯一心悸而眩晕，肢肿面浮痰火扰心一心悸烦躁，受惊易发，失眠多梦，痰多。
详察脉象的变化：变化越大，病情越严重脉率过速一快：数、促、疾、极、脱、浮合脉脉率过缓一慢：缓、迟、涩、损、败、夺精脉脉律不齐一间歇：结、代甚则：虚里跳动显著结合辨病辨证：功能性的心律失常一心虚胆怯，心神动摇冠心病一多为气虚血瘀或痰瘀交阻风心病一心脉瘀阻病毒性心肌炎（外邪侵袭）一外感，热毒或气阴两虚，瘀阻络脉四、治疗1、治疗原则：扶 正 祛 邪（因多属本虚标实之证）扶正一采用补虚的方法，补其不足，调理阴阳的盛衰，使其恢复正常祛邪一消除痰饮、瘀血，常采用化痰逐瘀、活血化瘀等方法2、治疗时注意点：酌加安神之品心悸除以心中动悸不安（因心主神明）为临床特征外，还可见到心神不宁的症状，因此临床中应注意酌加养心安神或镇心安神之品，如酸枣仁、柏子仁、合欢花、夜交藤、茯神、远志，重者可用朱砂、磁石、龙牡等辅以行气活血之品（特别是心悸日久者）因心主血脉，赖心气之推动，在脉中运行，心 受 到 损 伤（心失所养或痰饮、瘀血阻滞）就会影响到心主血脉的功能，特别是心悸日久者，必然影响气血运行，很容易导致气滞血瘀，因此在临床中加丹参、桃仁、当归、赤芍、郁金等行气活血之品心律失常的急危重症及处理：临床上心律失常变化往往比较迅速。
在猝死病人中有相当患者是由于心律失常所致，如何防止心律失常中突发事件的发生，是临床工作中的重要问题首先是提高认识，再者掌握本领，发挥中西医特长1.一般的说室性早搏较房性早搏严重，室性早搏中多源性室早、频发室早、两个室早联发以及早搏的R波落在前一个心动周期的T波顶点上，均被认为是危险征象，必须严密观察，及时处理2.室性心动过速及实行扑动是严重的心律失常，必须立即处理以防室颤室颤是快速型心律失常中最为严重的情况，心脏已失去泵血作用，必须争分夺秒给予除颤3.对重症心律失常患者，应采用综合疗法，中西医结合，取长补短，协同作用，有助于疗效的提高3、证治例举：心虚胆怯型：常见于素体心气不足，心血亏虚之人，卒遇惊恐而发，与心胆有关主要表现：心悸不安、慌慌无所措，善惊易恐，舌脉如常治法：镇惊安志，养心安神方药：安神定志丸加减（还可用甘麦大枣汤）心血不足型：常见于久病虚弱之体主要表现：心悸、气短、头晕目眩，兼见心脾两虚之表现治疗：补血养心，益气安神方药：归脾汤加减属气阴两虚者炙甘草汤（炙甘草量大，1 5-3 0 g四两，生地量最大5 0-6 0 g（一斤）阴虚火旺型多见于久病或肾阴素亏的患者，多因思虑、烦劳而诱发，病位在心肾主要表现：心悸而烦，同时有阴虚的一系列的表现治法：滋阴降火，养心安神方药：天王补心丹或朱砂安神丸（前者阴虚火不旺，后者热象明显）心阳不振：多见于久病大病之后或体虚之人主要表现：心悸而有空虚感，惕惕而动，兼见形寒肢冷，心胸憋闷，面色苍白。
治法：温补心阳方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减水饮凌心型：是指因脾肾阳虚，不能蒸化水液，停聚为饮，饮邪上犯，心阳被抑而引起的心悸多见于咳喘、痰饮、久病之人，与心、脾、肾有关治法：振奋心阳，化气利水方药：苓桂九:甘汤加减加减：心悸气喘，难以平卧，小便不利，下肢浮肿，甚至全身水肿明显者，是脾肾阳虚不 能 制 水（心悸重证），用真武汤温阳利水心血瘀阻型：多见于心悸日久之人主要表现：心悸而胸痛及瘀血的一系列表现治法：活血化瘀，理气通络方药：桃仁红花煎加减（丹参饮，血府逐瘀汤均可）方中元胡对早搏病人效果好，可 用 到1 2 1 5 g痰火扰心型：多见于心悸早期患者主要表现：心悸烦躁、受惊易发，失眠、多梦、痰多治法：清热化痰，宁心安神方药：黄连温胆汤加减（二陈加枳、茹、枣）邪毒犯心心肌炎主要表现：心悸+毒热+外感胸闷，气短，左胸隐痛；兼见发热，恶寒，咳嗽，神疲乏力，口干渴；舌质红，少津，苔薄黄，脉细数，或结代治法：清热解毒，益气养阴方药：银翘散和生脉散加减热毒甚者加大青叶、板蓝根；若夹血瘀症见胸痛不移，舌质紫暗有瘀点、瘀斑者，加丹皮、丹参、益母草、赤芍、红花若夹湿热症见纳呆，苔黄腻者，加茵陈、苦参、蕾香、佩兰；若兼气滞症见胸闷、喜叹息者，可酌加佛手、香椽等理气而不伤阴之品；口干渴加生地、玄参。
若邪毒已去，气阴两虚为主者用生脉散加味五、转归与预后新病、发作轻者易治，久病，反复者难治特别是脉象过数、过迟、频繁结代或乍疏乍数者，治疗颇为棘手，预后较差，甚至出现喘促、水肿、胸痹心痛、厥脱等变证、坏证，若不及时抢救，预后极差，甚至卒死心脏骤停）心悸初起，病情较轻，此时如辨证准确，治疗及时，且患者能遵医嘱（减少体力消耗），疾病尚能缓解，甚至恢复若病情深重，特别是老年人，肝肾本已渐亏，阴阳气血亦不足，如病久累及肝肾，致真气亏损愈重，或者再虚中夹实，则病情复杂，治疗较难六、预防与调护1.治疗原发病，如积极治疗冠心病、肺心病、高血压、风湿热、心肌炎等2.生活规律，戒烟、酒及浓茶3.轻证尤其功能性病变可从事适当体力活动，以不觉劳累，不加重症状为度，避免剧烈活动对水饮凌心、心血瘀阻等重症心悸，应嘱其卧床休息，生活有规律七、复习思考题1、试述惊悸与怔忡的区别和联系2、试述心悸常见证型的主症特点、治法和代表方剂八、病案分析靳某某，男，2 4 岁自由体弱多病，遇劳则心悸不宁，休息后可缓解，近日病情加重，自感心悸头晕，倦怠乏力，心烦失眠，五心烦热，自汗盗汗，其人面色不华，舌淡红少津，苔少或无，脉结代要求：辨证、症候分析、立法、方药）辨证：属气阴两虚型心悸证候分析：患者自幼体弱多病，气血阴阳亏虚，劳则耗气，心失所养，故见心悸不宁；气血亏虚不能上荣，故见头晕、面色不华、倦怠乏力：阴虚火旺，扰动心神，故见心烦失眠；阴虚则热，故见五心烦热，自汗、盗汗；舌为心之苗，心气阴亏虚，不得奉养，故见舌淡红少津，苔少或无；血运无力，故见脉结代。
立法：益气养阴，养心安神方药：炙甘草。