西安市公安局交通警察支队 大队道路交通事故认定书（简易程序）西公交简认字 【 】 第 号有下列情形之一或者调解未达成及调解生效后当事人不履行的，当事人可以向人民法院提起民事诉讼；（一）当事人对交通事故认定有异议的；（二）当事人拒绝签名的；（三）当事人不同意由交通警察调解的注：此文书存档一份，交付各当事人各一份可使用无炭复写制作事故时间 年 月 日 时 分 天气事故地点当事人 驾驶证或身份证号码 联系交通方式 机动车型号、牌号 保险凭证号当事人 驾驶证或身份证号码 联系交通方式 机动车型号、牌号 保险凭证号当事人 驾驶证或身份证号码 联系交通方式 机动车型号、牌号 保险凭证号交通事故事实及责任当事人 、 、 （印章） 交通警察 年 月 日损害赔偿调解结果当事人 、 、 （印章）交通警察 年 月 日。