《人体损伤程度鉴定标准》宣贯 ·颈部损伤· 国家级司法鉴定机构 上海市法医学重点实验室 夏 文 涛 研究员/主任法医师,2,人体损伤程度鉴定标准·颈部损伤·,——颈部皮肤软组织损伤 ——颈部血管损伤 ——咽、喉、食管损伤 ——甲状腺及甲状旁腺损伤 ——颈部其他损伤,标准架构,,3,颈部皮肤软组织损伤★标准条款,重伤二级颈前三角区增生瘢痕，面积累计30.0cm2以上 轻伤一级颈前部单个创口或者瘢痕长度10.0cm以上；多个创口或者瘢痕长度累计16.0cm以上颈前三角区瘢痕，单块面积10.0cm2以上；多块面积累计12.0cm2以上 轻伤二级颈前部单个创口或者瘢痕长度5.0cm以上；多个创口或者瘢痕长度累计8.0cm以上颈前部瘢痕，单块面积4.0cm2以上，或者两块以上面积累计6.0cm2以上 轻微伤颈部创口或者瘢痕长度1.0cm 以上颈部擦伤面积4.0cm2以上颈部挫伤2.0cm2以上颈部划伤5.0cm以上,轻伤颈部软组织单个创口长度达5cm或者累计创口长度达8cm 轻微伤颈部软组织创口长度在1cm以上颈部皮肤擦伤，长度在5cm以上，面积在4.0cm2以上，或挫伤面积在2cm2以上,4,颈部上界为下颌骨下缘、下颌角、乳突和枕外隆凸连线，下界为胸骨柄上缘、锁骨、肩峰至第7颈椎棘突的连线。
颈前部 两侧斜方肌以前，属狭义的颈部 项部 两侧斜方肌以后，又称后颈部颈前三角 胸锁乳突肌内缘，下颌骨下缘与前正中线之间的区域 颈后三角 胸锁乳突肌后缘、锁骨上缘与斜方肌前缘之间的区域,颈部皮肤软组织损伤★理解释义,5,颈部皮肤软组织损伤★理解释义,在应用本标准条款鉴定时，应注意对跨区域（如瘢痕位于颈前部，仅部分位于颈前三角区）的损伤，应注意援引附则6.17之规定，可以进行累加6.17 对于两个部位以上同类损伤可以累加，比照相关部位数值规定高的条款进行评定,6,颈部血管损伤★标准条款,重伤一级颈部大血管破裂 重伤二级颈内动脉血栓形成，血管腔狭窄（50％以上）颈总动脉血栓形成，血管腔狭窄（25％以上） 轻伤一级颈总动脉血栓形成；颈内动脉血栓形成；颈外动脉血栓形成；椎动脉血栓形成,重伤颈部损伤引起一侧颈总动脉、椎动脉血栓形成,7,附则6.8 本标准所称大血管是指胸主动脉、主动脉弓分支、肺动脉、肺静脉、上腔静脉和下腔静脉……,颈部血管损伤★理解释义,主动脉弓,头臂干,左颈总动脉,左锁骨下动脉,,,,,,,,右锁骨下动脉,右颈总动脉,颈部大血管——颈总动脉 其他颈部重要血管：颈内动脉、颈外动脉、颈内静脉、颈外静脉、椎动脉,8,颈部动脉损伤多见于颈总动脉@ 致死率高且迅速@ 若伤口小，血液流出慢，可形成大血肿，压迫气管发生窒息，最终形成假性动脉瘤@ 若伴大静脉损伤，有时可形成动静脉瘘 结扎一侧颈总动脉，年轻人一般不会发生严重后果，但40岁以上约有40％发生偏瘫或死亡 颈外动脉，甲状腺上、下动脉及椎动脉均可结扎止血,颈部血管损伤★理解释义,9,颈动脉血栓形成——通常因动脉钝性损伤（包括挫伤、挤压伤、缩窄伤等）致血管内膜损伤，血液中凝血物质沉积在粗糙的损伤内膜上形成血栓，阻塞管腔，使远端血供减少、血流缓慢甚至停滞,颈部血管损伤★理解释义,血栓局限于 损伤部位,血栓扩展蔓延,血栓紧密粘连 难以摘取,<6h,,6～24h,,6～24h,,10,颈动脉血栓形成的检查多普勒超声CT（螺旋CT血管成像，CTA）MRI（磁共振血管成像，MRA）动脉造影检查……多普勒超声检查无创、方便，但阳性率和准确率远不如动脉血管造影,颈部血管损伤★理解释义,血管腔狭窄程度,11,颈内动脉狭窄是缺血性脑卒中的重要原因，微创腔内介入治疗目前已逐渐成为重要的治疗手段。
就狭窄程度而言，手术适应证一般要求有症状者狭窄>50%（无症状者狭窄>70% ）*“有症状”是指：曾有短暂性脑缺血发作或卒中发作,颈部血管损伤★理解释义,12,咽、喉、食管损伤★标准条款,重伤一级咽喉部广泛毁损，呼吸完全依赖气管套管或者造口咽或者食管广泛毁损，进食完全依赖胃管或者造口 重伤二级咽部、咽后区、喉或者气管穿孔咽喉或者颈部气管损伤，遗留呼吸困难(3级)咽或者食管损伤，遗留吞咽功能障碍(只能进流食)喉损伤遗留发声障碍(重度) 轻伤一级咽喉部损伤遗留发声或者构音障碍咽或者食管损伤，遗留吞咽功能障碍(只能进半流食) 轻伤二级咽喉软骨骨折喉或者气管损伤,重伤 咽喉、气管、食管、口腔底部及其邻近组织的损伤引起呼吸困难 轻伤 颈部损伤伤及甲状腺、咽喉、气管或者食管的,13,吞咽困难分度： （1）极重度 完全不能进食，依赖胃（空肠）造瘘和/或胃肠外营养 （2）重度 仅能进食流质饮食 （3）中度 仅能进食半流质饮食 （4）轻度 仅能进食软食，吞咽速度减慢且伴有不适症状,咽、喉、食管损伤★理解释义,损伤基础 + 诊治过程 + 食道吞钡X线造影检查,14,咽、喉、食管损伤★理解释义,呼吸困难,附录B. 6.2,15,咽、喉、食管损伤★理解释义,发声功能障碍 ——重度：声哑、不能出声 ——轻度：发音过弱、声嘶、低调、粗糙、带鼻音,附录B. 5.3,附录B. 5.4,构音障碍 ——严重构音障碍：表现为发音不分明，语不成句，难以听懂，甚至完全不能说话 ——轻度构音障碍：表现为发音不准，吐字不清，语调速度、节律等异常，鼻音过重,讲不出,讲不清,16,咽、喉、食管损伤★理解释义,发声功能障碍 主要系由于发声及其局部相关器官、组织损伤（或疾病）， 造成发声困难。
如由声带麻痹或声带缺损、小结等器质性损害所引起 构音障碍 泛指由喉部外伤致结构改变，遗留发声困难及言语表达障碍广义的构音障碍还包括构音器官异常，如腭裂、巨舌症、齿列咬合异常等鉴别：颅脑损伤（或病变）以及重症肌无力、多发性硬化、帕金森病等疾病引起的构音障碍17,咽、喉、食管损伤★理解释义,发声功能障碍与构音障碍的评价 可理解度分析法：对特定的标准化词语、语句、对话的可理解度进行测验，依据清晰度分级一级：只能发简单音，语言能力丧失 ——极重度 二级：有一定发音能力，语言清晰度10-30% ——重 度 三级：具有发音能力，语言清晰度31-50% ——中 度 四级：具有发音能力，语言清晰度51-70% ——轻 度,18,甲状腺、甲状旁腺损伤★标准条款,重伤二级甲状旁腺功能低下（重度）甲状腺功能低下，药物依赖 轻伤二级甲状腺挫裂伤,重伤甲状腺损伤伴有喉返神经损伤致其功能严重障碍 轻伤颈部损伤伤及甲状腺、咽喉、气管或者食管的,19,甲状腺、甲状旁腺损伤★理解释义,甲状腺功能障碍多由原发性因素引起，垂体性者其次，损伤引起的少见损伤致腺体缺损或者残余腺体血供不足，均可造成甲状腺素分泌缺乏或不足，致功能减退、低下，出现一系列临床综合症，主要表现为：皮肤和皮下组织水肿，以面部为主。
临床症状：感觉疲倦，表情淡漠，智力迟钝，动作缓慢，性欲减退，脉搏减慢，体温降低，怕冷等 甲状腺损伤可根据致伤方式、损伤部位、手术探查所见及影像学检查综合判定影像学检查包括超声探查、CT、MRI检查等,20,甲状腺、甲状旁腺损伤★理解释义,依据标准附录B.5.1之规定，甲状腺功能低下分为三级： （1）重度 临床症状严重，T3、T4或FT3、FT4低于正常值，TSH>50mU/L（TSH——血清促甲状腺激素，正常值：2～10mU/L） （2）中度 临床症状严重，T3、T4或FT3、FT4正常，TSH>50mU/L （3）轻度 临床症状较轻，T3、T4或FT3、FT4正常，TSH轻度增高但<50mU/L——与GB16180-2006《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》规定衔接,21,甲状腺、甲状旁腺损伤★理解释义,甲状旁腺多因医源性因素引起损伤，如甲状腺手术或颈部放疗某些中毒也可导致甲状旁腺损伤影响功能外伤致甲状旁腺损伤、缺失或者血供不足，可引起功能障碍 血钙降低是甲状旁腺功能低下的重要表现轻者可有肢体麻木、刺痛和蚁走感，重者时有手足搐搦，甚至全身肌肉收缩乃至出现惊厥发作,22,甲状腺、甲状旁腺损伤★理解释义,正常人血钙(总钙)是2.1-2.6mmol/L(8.4～10.3mg/dL)。
当血总钙值低于1.88mmol/L(7.5mg/dL)时，血游离钙低于0.95mmol/L(3.8mg/dL)可有明显症状 依据本标准附录B.5.2之规定，甲状旁腺功能低下分为三级： （1）重度 空腹血钙质量浓度<0.6mg/L （2）中度 空腹血钙质量浓度0.6～0.7mg/L （3）轻度 空腹血钙质量浓度0.7～0.8mg/L——与GB16180-2006《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》规定衔接,23,颈部其他损伤★标准条款,轻伤二级舌骨骨折膈神经损伤颈部损伤出现窒息征象轻伤颈部损伤出现窒息征象的,24,颈部其他损伤★理解释义,舌骨骨折多见于颈部钝性外伤，如他人扼、勒颈部或拳击伤等损伤后可出现以下临床表现： （1）咽喉部疼痛，尤其是伸舌、讲话、吞咽时疼痛加重 （2）吞咽困难 （3）声嘶、甚至失声 （4）不同程度呼吸困难 （5）颈部肿胀 （6）查体可及舌骨区压痛，有时可触及碎骨摩擦音 X线摄片可确诊舌骨骨折，但须注意鉴别生理阴影，如不能将舌骨大角与舌骨体之间的间隙误认为骨折线,25,颈部其他损伤★理解释义,颈部损伤出现窒息征象 他人扼颈或勒颈可致颈部遗留扼、勒伤痕，并出现窒息征象。
依据本标准附录B.6.3之规定，窒息征象的临床表现包括：面、颈、上胸部皮肤出现针尖大小的出血点，以面部与眼眶部为明显；球睑结膜下出现出血斑点 此外还可结合以下临床表现综合分析： （1）咽部点状出血 （2）颜面肿胀青紫，口唇发绀 （3）脉搏弱而快，血压下降，鼻翼扇动 （4）声音嘶哑 （5）吞咽疼痛、困难 （6）肺水肿或支气管肺炎 （7）中枢神经损害症状，如烦躁不安 （8）颈部组织水肿或出血、甲状软骨骨折、舌骨骨折 （9）血气分析异常26,颈部其他损伤★理解释义,膈神经损伤 由第3、4、5对颈神经的前支组成，分左、右两侧，下行至中心腱附近穿入膈膈神经损伤可导致同侧半膈肌受影响，表现为腹式呼吸减弱或消失，严重者可有窒息感膈神经受刺激时可发生呃逆，应注意鉴别不妥之处 敬请指正 xiawt@ xiawentao629@ 021-52240832 021-52361148-2419,THANKS,。