工会职工互助保障爱心互助金申请表被保障人姓 名 性 别 联系银行卡号 身份证号被保障人单 位计划确认书号 码互助保障期 限 自 年 月 日零时至 年 月 日二十四时止患病名称及时间申请事由及家庭困难情况所在单位工会意见经办人： 单位盖章：年 月 日 所在镇（街）、开发区、系统、产业工会意见经办人： 单位盖章：年 月 日区总工会审核意见经办人： 单位盖章：年 月 日。