123 例微分化型急性髓系白血病临床分析作者：苏萍 孟海涛 钱文斌 麦文渊 童茵 金洁 【摘要】 ［目的］ 探讨微分化型急性髓系白血病(AML-M0)的临床和细胞核型特点，观察 MAVP（米托蒽醌、阿糖胞苷、长春新碱、强的松）的疗效 ［方法］ 形态学、直接双标免疫荧光法(FISH)、直接/间接 R 显带技术对 23 例确诊为 AML-M0 的患者进行形态学、免疫分型等临床和细胞染色体核型分析23 例患者均接受 2 个疗程以上 MAVP 方案的诱导缓解化疗 ［结果］过氧化酶（POX） 、苏丹黑(SB)染色阳性的原始细胞低于 3%，免疫表型以MPO、CD13、CD33、CD38、CD34 抗原表达阳性率较高染色体结构异常较为常见,复杂的染色体核型异常多见正常细胞核型患者完全缓解率高于异常染色体核型患者 ［结论］ 骨髓细胞形态学、细胞化学、免疫表型是诊断 AML-M0 的主要依据染色体改变具有高度的异质性，核型异常患者预后不佳MAVP 是治疗 AML-M0 的有效化疗方案 【关键词】 白血病，髓系，急性；组织细胞化学；免疫表型；染色体核型急性髓系白血病微分化型(AML-M0)在 1987 年由 Lee 等提出，是一种分化极微的更早期的骨髓细胞恶性增殖性疾病。
该病发病率低，占急性髓系白血病的 5%左右我们对浙江大学医学院附属第一医院 2001 年 1 月至 2004 年 12 月期间确诊为微分化型急性髓系白血病的 23 例患者的临床和细胞核型进行回顾性总结1 材料与方法1.1 临床资料2001 年 1 月至 2004 年 12 月期间确诊为微分化型急性髓系白血病 23 例患者，男性 14 例，女性 9 例年龄 14 岁~75 岁(中位年龄 52 岁)其中 18 例为原发性、2 例为慢性粒细胞白血病（CML）急变、 3 例为骨髓增生异常综合征（MDS）转化而来1.2 研究方法形态学分析：所有骨髓涂片均经瑞姬混合染色，光镜下计数有核细胞 200个，求百分比血象计数 100 个白细胞细胞化学均作过氧化酶（POX）,非特异性酯酶（NSE）,苏丹黑（SB）及氟化钠抑制(NaF)实验免疫分型：流式细胞仪型号为 FACSCalibur，美国 Becton-Dickinson 公司生产，应用直接免疫荧光法(FISH)检测细胞表面抗原，所用单克隆抗体Ｔ淋巴细胞系列为ＣＤ2、ＣＤ3、ＣＤ7；Ｂ淋巴细胞系列为ＣＤ10、ＣＤ19、ＣＤ22；髓细胞系列为 MPO、CD11、ＣＤ13、ＣＤ14、ＣＤ15、ＣＤ33、CD117；早期造2血细胞的抗原，包括 CD34、CD38、HAL-DR。
髓系细胞阳性细胞数≥20％，淋巴细胞阳性细胞数≥30％，CD38，HLA-DR≥20%，即为抗原表达阳性细胞染色体的制备和分析：抽取骨髓 2ml，应用直接法和(或)加植物血凝素的短期培养法制备细胞染色体标本，采用 R 显带技术显带，再进行核型分析，每个病例分析细胞中期分裂相 10~40 个，根据《人类细胞遗传学国际命名体制（ISCN1995） 》进行染色体核型描述AML-M0 的诊断标准：均按我国 AL 的分型诊断标准明确诊断[1]化疗方案：所有 23 例患者均采用 MAVP 方案进行诱导缓解化疗，具体方法米托蒽醌 （Mitox）10mg/m2，静脉滴注，第 1～3 天；阿糖胞苷（Ara-c）100mg/m2，皮下注射，每 12 小时一次，第 1～7 天；长春新碱（VCR） 2mg ，静脉推注，第 1、8 天；强的松（Pred） 1mg/kg，口服，第 1～15 天观察 MAVP方案的完全缓解率及生存期2 结 果2.1 临床特点患者在临床上表现有贫血、出血、感染，但骨髓外浸润的表现少见，仅 2例有皮肤和外周淋巴结的浸润，且伴有外周血高白细胞（≥100×109/L） 血象上绝大多数患者外周血血红蛋白、血小板减少，1 例血红蛋白≥120g/L，2 例血小板≥100×109/L，外周血白细胞 5 例（21%）增高，16 例（70%）白细胞减少，2 例（9%）白细胞正常。
2.2 骨髓象细胞形态上类似于急性淋巴细胞白血病（ALL-L2 型）21 例（87%） 全部AML-M0 患者骨髓细胞化学染色，20 例（89%）过氧化物酶（POX）阴性，3 例（11%）POX 部分阳性（细胞阳性率<3％） ；18 例（78%）苏丹黑（SB）阴性，5 例（22%）SB 阳性（细胞阳性率<3％） 2.3 免疫表型应用直接免疫荧光法(FISH)检测细胞表面抗原，其中 20 例（89％）MPO 阳性、22 例(95%)CD13 阳性、 20 例(89%)CD33 阳性、10 例(43%) CD117 阳性、14例(60%)CD34 阳性、17 例（72%）CD38 阳性、13 例（56%）HAL-DR 阳性还有 8例（38%）CD45 阳性，CD5、CD9、CD10、CD14、CD19、CD20、CD56 阳性各 1 例，分别占 4.5% 2.4 染色体正常细胞核型占 10 例，13 例（56%）具有异常细胞核型，见表 1异常细胞核型表现数目异常和结构异常数目异常有-7(2 例)，+8（2 例） ，+14，-5（1 例） ，-3，+17，-17 等，结构异常以 t(9；22)多见，t(9；22)(q34；q11)，3t(9；22)(q11；p24)，t(9.22)(q23q23 )，2 例由 CML 转化而来，还有 der(9)(q34)，der(3)，der(7)(q36)，以 22，3，11，8 号染色体结构异常较为常见。
多数为数目异常和结构异常同时表现，而且往往是复杂的染色体核型异常但未见到 t(8；21)染色体异常2.5 临床治疗疗效23 例 AML-M0 均接受 2 个疗程的 MAVP 方案的诱导缓解治疗，14 例（65.2%）1～2 个疗程即能获得完全缓解治疗无效的 9 例患者中，2 例由 CML急变，3 例由 MDS 转化而来， 4 例为原发的 AML-M0MAVP 方案对原发的 AML-M0的诱导缓解率达 77.8％（14/18） 80％（8/10）正常细胞核型患者能获得完全缓解，而异常染色体核型患者缓解率仅 46.2%(6/13)正常细胞核型患者完全缓解率高于异常染色体核型患者，但无统计学意义获得完全缓解的 14 例患者，2 例 1 年内复发，8 例在 2～3 年复发，生存 3 年以上 4 例，均为正常染色体核型患者病例 6 患者（见表 1）在获得完全缓解后 6 个月接受非亲缘异基因骨髓移植，至今无病生存 60 个月10 例复发患者未有再次获得完全缓解3 讨 论微分化型急性髓系白血病(AML-M0)发病率较其他类型的急性髓系白血病（AML-M1、M2、M3、M4、M5）低，临床上具有急性白血病共同的表现，诊断主要依据 FAB 协作组标准[2]，主要的细胞形态学、细胞化学和免疫表型。
AML-M3、M4、M5 的细胞形态学、细胞化学和免疫表型往往是一致的，临床上极易诊断细胞形态上类似于急性淋巴细胞白血病（ALL-L2 型）21 例（87%） ，同样细胞化学染色（POX、SB、NSE）绝大多数均为阴性，少数患者细胞化学染色阳性，但细胞阳性率均＜3％，或呈弱阳性，与文献报道[3]一致作者应用直接免疫荧光法(FISH)检测细胞表面抗原，其中 20 例（89％）MPO 阳性、22 例(95%)CD13阳性、 20 例(89%)CD33 阳性、10 例(43%) CD117 阳性、部分患者细胞表达早期造血细胞的抗原，14 例(60%)CD34 阳性、17 例（72%）CD38 阳性、13 例（56%）HAL-DR 阳性还有 CD5、CD9 、CD10 、CD14 、CD19 、CD20 、CD56 阳性各 1例，少数患者细胞伴有淋巴细胞、NK 细胞标记[4~6]因此具有较大异质性的AML-M0 细胞形态学、细胞化学和免疫表型不能相互证实，实际上采取三者相互结合进行临床诊断大约 55％的急性髓系白血病患者可以检测到染色体的异常Klaus 等[7]进行 48 例 AML-M0，179 例 AML-M1，和 425 例 AML-M2 患者的染色体分析，AML-M0(71%)，M1 (49%)，M2(53%)患者具有染色体的异常改变。
并且认为+13，+14和+11 与 AML-M0～M2 有关，在 AML-M0 患者中未发现 t(8；21)我们的 23 例AML-M0 患者细胞染色体显带分析，染色体异常的检出率为 56％，较 Klaus 等报道低，可能与我们采用方法的敏感性低有关检测到有＋8，＋14，－7 和－5 的染色体数目的改变，t(9；22)结构异常较为常见，其中有 2 例患者由 CML 转化而来，还有 der(9)(q34)，der(3)，der(7)(q36)等结构异常，多数患者往往是数目异常和结构异常同时表现的复杂性染色体核型异常同样未见到 t(8；21)，t(15；17) 和 inv(16)核型变化AML-M0 染色体核型无特殊表记性改变，具有较4大的异质性AML-M0 的化疗与其他 AML 一样我们采用 MAVP 方案，对原发的 AML-M0 的诱导缓解率达 77.8％（14/18） ，80％（8/10）正常细胞核型患者能获得完全缓解，而异常染色体核型患者缓解率仅 46.2%(6/13)继发性 AML-M0 患者没有获得完全缓解，正常细胞核型患者完全缓解率明显高于异常染色体核型患者，但因为病例数较少，未能获得统计学的意义。
生存 3 年以上均为正常染色体核型患者1 例有 t(9；22)染色体异常患者在获得完全缓解后 6 个月接受非亲缘异基因骨髓移植，至今无病生存 60 个月染色体异常核型是 AML-M0 患者不良预后影响因素AML-M0 单凭细胞形态学和细胞化学结果极易误诊，因此在临床工作中要予以警惕，必须与免疫分型相结合才能做出正确的诊断多数 AML-M0 患者数目异常和结构异常同时表现的复杂性染色体核型异常，无特殊表记性改变，具有较大的异质性而且染色体异常核型是 AML-M0 患者不良预后影响因素，MAVP 方案是AML-M0 的有效治疗方案参考文献】[1] 张之南. 血液病诊断及疗效标准[M].第 2 版. 北京:科学出版社,1998.178-179.[2] Cuneo A, Ferrant A, Michaux JL, et al. Cytogenetic profile of minimally differentiated (FAB M0) acute myeloid leukemia: Correlation with clinic biologic findings[J]. Blood,1995,85(12):3688-3695.[3] Cascavilla N, Melillo L, D’Arena G, et al. Minimally differentiated acute myeloid leukemia (AML M0): clinico-biological findings of 29 cases[J]. Leuk Lymphoma, 2000, 37(1-2):105-113.[4] Suzuki R,Murata M, Kami M, et al. Prognostic significance of CD7+CD56+phenotype and chromosome 5 abnormalities for acute myeloid leukemia M0[J]. Int J Hematol, 2003, 77(5):482-489.[5] Kahl C, Knopp A, Steiner B, et al. Rare coincidence of hypertriploid chromosome。