稳定性冠心病的诊断和稳定性冠心病的诊断和治疗指南治疗指南 2007年制订的慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南对我国稳定性冠心病（stable coronary artery disease，SCAD）的防治工作起到了重要的指导作用近10年来，由于循证医学证据的持续更新，对于SCAD病理生理机制的认识、疾病的诊断方法及治疗手段有了更加深入的理解为此，对2007版指南进行了内容更新，为我国SCAD患者的诊治提供依据和原则，帮助临床医师做出医疗决策背背 景景2稳定性冠心病的诊断和治疗指南本本指指南南对对推推荐荐类类别别的的定定义义借借鉴鉴了了国国际际通通用用的的表表达达方方式式，具体如下具体如下类类：指指已已证证实实和和/或或一一致致公公认认有有益益、有有用用和和有有效效的的操操作或治疗，推荐使用作或治疗，推荐使用类类：指指有有用用和和/或或有有效效的的证证据据尚尚有有矛矛盾盾或或存存在在不不同同观观点的操作或治疗点的操作或治疗a a 类类：有有关关证证据据/观观点点倾倾向向于于有有用用和和/或或有有效效，应应用用这些操作或治疗是合理的这些操作或治疗是合理的b b 类类：有有关关证证据据/观观点点尚尚不不能能被被充充分分证证明明有有用用和和/或或有效，可考虑应用。
有效，可考虑应用类类：指指已已证证实实和和/或或一一致致公公认认无无用用和和/或或无无效效，并并对对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用3稳定性冠心病的诊断和治疗指南本指南对证据级别水平定义表述如下证据水平A：证据基于多项随机临床对照试验或荟萃分析证据水平B：证据基于单项随机临床试验或多项非随机对照研究证据水平C：仅为专家共识意见和/或基于小规模研究、回顾性研究和注册研究结果4稳定性冠心病的诊断和治疗指南 本指南所指的本指南所指的SCADSCAD包括包括3 3种情况，即慢种情况，即慢性稳定性劳力型心绞痛、缺血性心肌病性稳定性劳力型心绞痛、缺血性心肌病和急性冠状动脉综合征（和急性冠状动脉综合征（acute acute coronary syndromecoronary syndrome，ACSACS）之后稳定的）之后稳定的病程阶段病程阶段定义5稳定性冠心病的诊断和治疗指南 慢性稳定性劳力型心绞痛是在冠状动脉固定性严重狭慢性稳定性劳力型心绞痛是在冠状动脉固定性严重狭窄基础上，由于心肌负荷的增加引起的心肌急剧的、短暂窄基础上，由于心肌负荷的增加引起的心肌急剧的、短暂的缺血缺氧临床综合征，通常为一过性的胸部不适，其特的缺血缺氧临床综合征，通常为一过性的胸部不适，其特点为短暂的胸骨后压榨性疼痛或憋闷感（心绞痛），可由点为短暂的胸骨后压榨性疼痛或憋闷感（心绞痛），可由运动、情绪波动或其他应激诱发。
缺血性心肌病指由于长运动、情绪波动或其他应激诱发缺血性心肌病指由于长期心肌缺血导致心肌局限性或弥漫性纤维化，从而产生心期心肌缺血导致心肌局限性或弥漫性纤维化，从而产生心脏收缩和脏收缩和/或舒张功能受损，引起心脏扩大或僵硬、慢性或舒张功能受损，引起心脏扩大或僵硬、慢性心力衰竭、心律失常等一系列临床表现的临床综合征心力衰竭、心律失常等一系列临床表现的临床综合征ACSACS之后稳定的病程阶段，通常无症状，表现为长期、静之后稳定的病程阶段，通常无症状，表现为长期、静止、无典型缺血症状的状态止、无典型缺血症状的状态6稳定性冠心病的诊断和治疗指南一、症状一、症状 与心肌缺血相关的胸部不适（心绞痛）通常从以下与心肌缺血相关的胸部不适（心绞痛）通常从以下4 4个方面描述：个方面描述：（1 1）部位部位：心肌缺血引起的胸部不适通常位于胸骨体之后，可波及心：心肌缺血引起的胸部不适通常位于胸骨体之后，可波及心前区，有手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚常放射至左前区，有手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。
2 2）性质性质：胸：胸痛常为压迫、发闷、紧缩或胸口沉重感，有时被描述为颈部扼制或胸痛常为压迫、发闷、紧缩或胸口沉重感，有时被描述为颈部扼制或胸骨后烧灼感，但不像针刺或刀扎样锐性痛可伴有呼吸困难，也可伴骨后烧灼感，但不像针刺或刀扎样锐性痛可伴有呼吸困难，也可伴有非特异性症状如乏力或虚弱感、头晕、恶心、坐立不安或濒死感有非特异性症状如乏力或虚弱感、头晕、恶心、坐立不安或濒死感呼吸困难可能为呼吸困难可能为SCADSCAD的唯一临床表现，有时与肺部疾病引起的气短难的唯一临床表现，有时与肺部疾病引起的气短难以鉴别胸痛发作时，患者往往被迫停止正在进行的活动，直至症状以鉴别胸痛发作时，患者往往被迫停止正在进行的活动，直至症状缓解3 3）持续时间持续时间：通常持续数分钟至：通常持续数分钟至10 10 余分钟，大多数情况下余分钟，大多数情况下35 min35 min，很少超过，很少超过30 min30 min，若症状仅持续数秒，则很可能与心绞痛无，若症状仅持续数秒，则很可能与心绞痛无关4 4）诱因诱因：与劳累或情绪激动相关是心绞痛的重要特征当负荷：与劳累或情绪激动相关是心绞痛的重要特征当负荷增加如走坡路、逆风行走、饱餐后或天气变冷时，心绞痛常被诱发。
增加如走坡路、逆风行走、饱餐后或天气变冷时，心绞痛常被诱发疼痛多发生于劳力或激动的当时，而不是劳累之后含服硝酸酯类药疼痛多发生于劳力或激动的当时，而不是劳累之后含服硝酸酯类药物常可在数分钟内使心绞痛缓解物常可在数分钟内使心绞痛缓解诊断7稳定性冠心病的诊断和治疗指南典型和非典型心绞痛描述见表典型和非典型心绞痛描述见表典型和非典型心绞痛描述见表典型和非典型心绞痛描述见表1 1 1 1对于大多数患者，根据典型心绞痛病史即可初步确立诊断对于大多数患者，根据典型心绞痛病史即可初步确立诊断对于大多数患者，根据典型心绞痛病史即可初步确立诊断对于大多数患者，根据典型心绞痛病史即可初步确立诊断8稳定性冠心病的诊断和治疗指南加拿大心血管病学会（加拿大心血管病学会（CCSCCS）将）将SCADSCAD心绞痛分为心绞痛分为4 4级级级：一般体力活动（如步行和登楼）不：一般体力活动（如步行和登楼）不受限，但在强、快或持续用力时发生心绞痛；受限，但在强、快或持续用力时发生心绞痛；级级：一般体力活动轻度受限快步、饭后、：一般体力活动轻度受限快步、饭后、寒冷或刮风中、精神应激或醒后数小时内发作寒冷或刮风中、精神应激或醒后数小时内发作心绞痛。
一般情况下平地步行心绞痛一般情况下平地步行200 m 200 m 以上或登以上或登楼一层以上受限；楼一层以上受限；级级：一般体力活动明显受：一般体力活动明显受限，一般情况下平地步行限，一般情况下平地步行200 m200 m以内，或登楼一以内，或登楼一层引起心绞痛；层引起心绞痛；级级：轻微活动或休息时即可：轻微活动或休息时即可发生心绞痛发生心绞痛9稳定性冠心病的诊断和治疗指南二、验前概率（二、验前概率（pre-test probabilitypre-test probability，PTPPTP）了解病史后，可通过胸痛性质、性别、年龄了解病史后，可通过胸痛性质、性别、年龄3 3个因素，综合推断个因素，综合推断SCADSCAD的的PTPPTP，即罹患，即罹患SCADSCAD的临床可能性（表的临床可能性（表2 2）10稳定性冠心病的诊断和治疗指南 PTPPTP可用于合理规划可用于合理规划SCADSCAD的诊断路径对于左心室射血的诊断路径对于左心室射血分数（分数（left ventricular ejection fractionleft ventricular ejection fraction，LVEFLVEF）50%50%，并且，并且胸痛典型者，建议直接行冠状动脉造影（胸痛典型者，建议直接行冠状动脉造影（coronary coronary angiographyangiography，CAGCAG），必要时行血运重建。
必要时行血运重建LVEF50%LVEF50%者，者，可根据可根据PTPPTP决定后续诊断路径：（决定后续诊断路径：（1 1）PTP15%PTP85%PTP85%（高概率）：可确诊（高概率）：可确诊SCADSCAD，对症状明显者，对症状明显者或冠状动脉病变解剖呈高风险者应启动药物治疗或有创性检或冠状动脉病变解剖呈高风险者应启动药物治疗或有创性检查和治疗查和治疗11稳定性冠心病的诊断和治疗指南三、体征 心绞痛通常无特异性体征胸痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有可能出现第三、第四心音和轻度的二尖瓣关闭不全，但均无特异性体格检查对于鉴别由贫血、高血压、瓣膜病、梗阻性肥厚型心肌病引起的胸痛有重要意义12稳定性冠心病的诊断和治疗指南四、实验室检查 评估心血管危险因素及判断预后的重要方法13稳定性冠心病的诊断和治疗指南F五、心电图检查F对于疑诊SCAD 的患者，应行静息心电图检查静息心电图正常并不能除外心肌缺血，但静息心电图能提供患者罹患冠心病的某些信息，如既往存在心肌梗死或复极异常等静息心电图可作为患者病情发生变化时的心电参照动态心电图有助于发现日常活动时心肌缺血的证据和程度。
F所有患者就诊时均建议行静息心电图（，C）；所有正发生或刚发生过胸痛，临床疑似ACS的患者均建议行静息心电图（，C）；对疑似伴有心律失常的SCAD患者建议行动态心电图监测（，C）14稳定性冠心病的诊断和治疗指南F六、胸部X线检查F胸痛患者应常规行胸部X线检查对于SCAD患者，胸部X线不能为诊断或危险分层提供特征性信息但胸部X线对某些可疑心力衰竭患者的评估是有意义的另外，胸部X线有助于鉴别诊断肺部疾病F心绞痛症状不典型或疑似肺部疾病的患者建议行胸部X线检查（，C）；疑似心力衰竭的患者应考虑行胸部X线检查（，C）15稳定性冠心病的诊断和治疗指南七七、超声检查、超声检查静息经胸超声心动图可帮助了解心脏结构和功能部分静息经胸超声心动图可帮助了解心脏结构和功能部分SCADSCAD患患者左心功能正常，但可见局部心室壁活动异常，这种情况提示者左心功能正常，但可见局部心室壁活动异常，这种情况提示罹患冠心病的可能性大经胸超声心动图还有助于排除其他结罹患冠心病的可能性大经胸超声心动图还有助于排除其他结构性心脏疾病，如瓣膜病、肥厚型心肌病等另外，颈动脉超构性心脏疾病，如瓣膜病、肥厚型心肌病等另外，颈动脉超声检查若发现内膜中层厚度（声检查若发现内膜中层厚度（intima-media thicknessintima-media thickness，IMTIMT）增加和增加和/或存在粥样斑块，也提示罹患冠心病的可能性增加。
或存在粥样斑块，也提示罹患冠心病的可能性增加所有患者均建议行静息经胸超声心动图检查（所有患者均建议行静息经胸超声心动图检查（，B B）；对未确）；对未确诊动脉粥样硬化性疾病，且疑似诊动脉粥样硬化性疾病，且疑似SCADSCAD的患者，应考虑行颈动脉的患者，应考虑行颈动脉超声检查，以明确是否存在超声检查，以明确是否存在IMTIMT增厚和增厚和/或斑块形成（或斑块形成（aa，C C）16稳定性冠心病的诊断和治疗指南八、诊断心肌缺血的负荷试验八、诊断心肌缺血的负荷试验（一）负荷心电图（一）负荷心电图负荷心电图简单易行，对疑诊冠心病且中低负荷心电图简单易行，对疑诊冠心病且中低PTP（15%65%）患者，推荐行）患者，推荐行12导联负荷心电图导联负荷心电图负荷心电图具有诊断意义的异常变化包括负荷运动过程负荷心电图具有诊断意义的异常变化包括负荷运动过程中心电图中心电图2个以上导联个以上导联J点后点后0.060.08 s的的ST段出现水平段出现水平或下斜性下移或下斜性下移0.1 mV但约15%的的SCAD患者，具有诊患者，具有诊断意义的断。