退行性瓣膜病治疗进展退行性瓣膜病治疗进展浙江大学医学院附属第二医院王建安 流行病学流行病学Nkomo VT, et al. Lancet. 2006,368:1005–1011 OutlineØ主动脉瓣狭窄 经导管主动脉瓣置入术（TAVI）Ø二尖瓣关闭不全 经导管二尖瓣修复术（MitraClip system）Ø左心耳封堵术 25Circulation. 1968 Jul;38(1 Suppl):61-7主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 TAVI-PARTNER TrialArm AArm B PARTNER Trial ResultsArm AArm B TAVI患者入选标准患者入选标准重度主动脉瓣狭窄瓣口面积 < 0.8 cm2 and平均跨瓣压差> 40 mmHg 或 跨瓣最大血流速度 > 4 m/s外科手术高危 通常是STS>10% 或Logistic EuroScore>20% （但是否适合TAVI以及国内患者值得商榷） 解剖学结构适合外周血管直径≥6 mm （否则只能选经主动脉或心尖途径）瓣环直径在18-29 mm之间没有严重的主动脉疾病，如严重钙化、扭曲、主动脉瘤等 超声心动图 动脉造影 多排CTATAVI术前筛查术前筛查 主动脉根部测量平面主动脉根部测量平面 瓣膜瓣膜尺寸选择尺寸选择 总数41例不适合TAVI（7例）适合TAVI（34例）经主动脉途径（3例）待手术待手术1 1例例外周动脉途径（31例）锁骨下动脉途径1例手术1例股动脉途径30例实施手术22例术前死亡4例拒绝手术1例外科手术1例待待手手术术1例例本中心筛查结果本中心筛查结果手术1例术前死亡1例 本中心本中心TAVI经验经验Ø2013年3月11首次成功开展2例Ø现已成功开展24例 患者基本信息患者基本信息年龄（岁）75.0±4.7PCI史6人性别（男/女）16/8颈动脉支架1人Log EuroScore(%)17.5±6.4肾功能不全2人NYHA(级别)3.2±0.6脑卒中2人平均跨瓣压差（mmHg）56.4±16.1肺部疾病6人瓣口面积（cm2）0.53±0.13强直性脊柱炎1人最大流速（m/s）4.55±0.82二叶瓣二叶瓣12人人LVEF(%)51.0±12.2LVEF<40%6人NT-proBNP(pg/ml)14334±13785 手术结果手术结果手术即刻成功率100%30d 死亡率4.17%主要血管并发症0中风（major/minor）1/24(minor)永久起搏器置入3/24瓣周漏轻中度3/24，轻度15/24，不明显6/24瓣中瓣3/24 VARC-2 other complicationsConversion to open surgery 0Unplanned use of cardiopulmonary bypass (CPB) 0Coronary obstruction 0Ventricular septal perforation 0Mitral valve apparatus damage or dysfunction 0Cardiac tamponade 0Endocarditis 0Valve thrombosis 0Valve malpositioning 0 超声随访结果超声随访结果Baseline(N=24)1 month(N=19)6 month(N=8)Mean Gradient（mmHg）56.4±16.110.3±3.6*9.5±3.5*AVA（cm2）0.53±0.131.50±0.19*1.38±0.10*Peak velocity（m/s）4.55±0.822.18±0.36*2.10±0.52*LVEF (%)51.0±12.252.7±8.1*61.5±3.7** p<0.05 配对t检验 临床随访临床随访•生活质量明显改善•尤其是两位濒死患者，目前心功能恢复至1级出院前出院前半年随访半年随访 TAVI case陈XX，女，77岁因“反复活动后胸痛伴晕厥2年，加重2月”于2013年12月4日入院有高血压、糖尿病、糖尿病肾病、慢性阻塞性肺病病史HR 83 bpm，BP 115/68 mmHg，主动脉瓣听诊区可及喷射性杂音 诊诊 治治药物治疗效果差，症状反复发作，且明显加重外科会诊手术风险极高（Logistic EuroScore 30. 6%）家属强烈要求行TAVI治疗 术前准备术前准备完善心超、CTA、冠脉造影等术前筛查 手术经过手术经过全麻经食道超声左锁骨下临时起搏股动脉切开穿刺 18F 鞘管置入后鞘管置入后AL1.0辅助下直头导丝跨瓣辅助下直头导丝跨瓣 猪尾导管测压猪尾导管测压 18mm*40mm ZMED2球囊预扩球囊预扩 26mm Medtronic Corevalve Final Result TAVI未来未来Ø新产品不断研发，克服目前不足 Retrievable Repositionable Lower profile Minimize paravalvular leak …Ø随着证据积累，适应证逐渐拓宽 外科生物瓣膜置换术后再狭窄（valve in valve） 中低危患者或更年轻患者 主动脉瓣关闭不全患者 … OutlineØ主动脉瓣狭窄 经导管主动脉瓣置入术（TAVI）Ø二尖瓣关闭不全 经导管二尖瓣修复术（MitraClip system）Ø左心耳封堵术 Mitral Regurgitation, MREnriquez-Sarano, M et al. Lancet. 2009;373:1382-94.Causes• Degenerative MR –Also known as primary or organic MR–Usually caused by an anatomic defect of one or more structures comprising the mitral valve apparatus—the annulus, the leaflets, the chordae tendineae, and the papillary muscles.• Functional MR –Also known as secondary MR–Results from left ventricular (LV) dysfunction and dilation, which causes otherwise normal valve components to fail and results in MR.NormalMitral ValveDegenerativeMR: ProlapseDegenerativeMR: FlailFunctional MR MR Progresses to Heart FailureMR initiates a cascade of events progressing to heart failure, then death, if untreated2,31 Cioffi G, et al European Journal of Heart Failure 2005 Dec;7(7):1112-72 Grigioni F, et al. JACC Cardiovasc Imaging. 2008 Mar;1(2):133-413 Enriquez-Sarano M, et al. N Engl J Med. 2005 Mar 3;352(9):875-831 year mortality up to 57%1 MitraClip Everest II Trial MitraClip在达到有效终点，不如外科手术组，原因是需要再次外科手术比例高。
亚组分析亚组分析•在在≥≥70岁岁、、LVEF<60%LVEF<60%和功能性二尖瓣反流亚和功能性二尖瓣反流亚组中组中，外科手术在有效终，外科手术在有效终点的优势不明显点的优势不明显 外科手术高危MitraClip组常规药物治疗组 MitraClip入选标准入选标准症状性中重度二尖瓣反流患者Ø慢性二尖瓣中重度（3+）或重度（4+）反流Ø有临床症状，或心脏扩大、新发房颤和肺动脉高压 Ø心超筛查适合MitraClip手术：①反流主要位于A2P2区，且该二区无明显钙化或瓣中裂；②二尖瓣瓣口面积>4cm2③若为功能性反流，二尖瓣关闭时瓣尖接合长度>2mm,深度<11mm；④若为器质性反流呈连枷样改变，连枷间隙<10mm，宽度<15mm 本中心经验本中心经验•2013年10月6-7日成功开展4例•2013年11月12日成功开展2例•2014年3月19日成功开展2例•2014年3月22日CIT livecase1例，转播后1例•共10例 Basic CharacteristicsN (=10) or mean±SDAge（yrs）72.6±11.5Male7/10DMR2/10FMR8/10NYHA III/IV8/10Hypertension3/10Atrial Fibrilation7/10Prior PCI3/10Diabetes Mellitus3/10 手术过程手术过程超声引导下房间隔穿刺超声引导下房间隔穿刺 手术过程手术过程 手术过程手术过程 手术过程手术过程 手术过程手术过程 手术过程手术过程 手术过程手术过程 术前 术后 手术过程手术过程 术前 术后 Procedural ResultsN=10Successful clip implantation10MR reduction ≥2 10Death0MV surgery due to failure of procedure0Detachment of clip/injury of MV apparatus0Clip embolisation0Bleeding0Pericardial effusion0Significant shunt / right-heart failure0Stroke0Acute kidney failure0Ventilation>24 h0Transfusion>2U0 Clinical Follow UpProcedural characteristics30d （（N=10））3 mon （（N=6））6 mon （（N=4））All cause mortality000Myocardial infarction000Cerebro-vascular accident000Major bleeding000MV surgery000CHF requiring re-hospitalisation1/101/60/4New MR grade 3000 NYHAClinical Follow UpClinical Follow Up AQoL6MWT(m)Clinical Follow UpClinical Follow Up******* p<0.05, compared with baseline by using paired t test. MRLVEFEcho Follow UpEcho Follow Up**** p<0.05, compared with baseline by using paired t test. LA (cm)LVEDD (cm)Echo Follow UpEcho Follow Up**** p<0.05, compared with baseline by using paired t test. *** 二尖瓣修复术未来二尖瓣修复术未来ØMitraClip Real-world证据更加充足 ACCESS-EU, GRASP, REALISM, TRAMI, MitraSwiss MARS Registry（亚洲）等Ø其他二尖瓣修复技术不断呈现 直接或间接二尖瓣环成形术（Monarc, Carillon system） 经导管二尖瓣置入术 经导管人工腱索置入术 … OutlineØ主动脉瓣狭窄 经导管主动脉瓣置入术（TAVI）Ø二尖瓣关闭不全 经导管二尖瓣修复术（MitraClip system）Ø左心耳封堵术 房颤现状房颤现状 (AF)AF 是最常见的心律失常疾病1.全球3350万AF患者，影响 0.5% 的普通人群–预测与老龄化人口稳步增长2.房颤患者中风风险高出5倍3. 中风起源3.1 超出87%的中风是血栓栓塞3.2 大于90%的血栓形成起源于左心耳 (LAA)4.房颤相关的中风由于其血栓大小因素更易使人瘫痪5.中风是长期致残的首要原因，也是房颤病人第三大死因Heart Disease and Stroke Statistical Update: 2009 Update Circulation 1-27-09 AHA Statistical Update: Heart Disease and Stroke Statistics-2008 Update; NHLBI and ARIC Circulation 1-29-08Hylek EM, et.al. NEJM. 2003; 349: 1019-1026Johnson. Eur J Cardiothoracic Surg 2000;17房颤中风风险非房颤中风风险非血栓栓塞性中风87%13%血栓栓塞性中风90%左心耳起源血栓10%非左心耳5 X1.2.3.13.2 AndOr目前房颤治疗方案目前房颤治疗方案消融调搏心室率控制药物治疗血栓处理手术结扎LAA 切除血管内 LAAC介入治疗药物(Warfarin)房颤 ESC 2012 房颤指南左心耳封堵建议房颤指南左心耳封堵建议•对于存在抗凝治疗适应症（CHADS2-VAS 评分≥2）同时合并抗凝治疗高出血风险（HAS-BLED 评分≥3的房颤患者，左心耳封堵术已成为抗凝治疗合理的替代方案建议分类级别高中风风险和长期口服抗凝药禁忌症的患者可考虑使用经皮介入左心耳封堵术IIbB患者接受外科开胸手术可考虑左心耳外科切除术IIbC 患者选择标准患者选择标准q年龄>18岁(推荐>65岁）q非瓣膜性房颤qCHADS2-VAS评分≥2qHAS-BLED评分≥3q可长期服用阿司匹林&氯吡格雷q有华法林相关副作用或禁忌症（由医师酌情判断） CHADS2-VAS 评分（栓塞风险）评分（栓塞风险）字母风险因素得分C充血性心力衰竭/左室功能障碍1H高血压1A2年龄≥75岁2D糖尿病1S2卒中或TIA2V血管性疾病1A年龄65-74岁1S性别（女性）1共计9分值0123456789中风率（每年）0.01.32.23.24.06.79.89.66.715.2 HAS-BLED 评分（出血风险）评分（出血风险）字母临床症状得分H高血压1A肾功能或肝功能异常（各1分）1-2S卒中1B出血1L不稳定INR1E高龄≥65岁1D药物或酒精（各1分）1-2总计9分值01234每100pty出血率1.131.021.883.748.70 本中心初步经验本中心初步经验•2014年3月起已完成watchman左心耳封堵术4例，均成功植入watchman左心耳封堵装置，围手术期及术后随访围手术期及术后随访1 1月，月，无无1 1例并发症发生例并发症发生病例病例性别性别年龄年龄房颤房颤CHADSCHADS2 2- -VAS VAS 评分评分HAS-BLED HAS-BLED 评分评分左心耳直左心耳直径径（（mm））封堵器直封堵器直径（径（mm））手术时间手术时间（分钟）（分钟）1男72阵发性4422.827952女84阵发性431824753男74持续性4418241064女44持续性542227110 总总 结结随着人口老龄化，心脏瓣膜病的发病率明显升高药物治疗效果不明显外科治疗是常规治疗手段，但对高龄、有开胸病史、合并多器官疾病的患者风险高，部分患者无手术机会经导管瓣膜修复术（TAVI、MitraClip）在国内尚属起步阶段，初步经验表明是安全有效的左心耳封堵术为抗凝治疗高出血风险的房颤患者提供了一种新选择。
术者术者助手助手应急团队应急团队外科团队外科团队临床工程师临床工程师护理护理放射放射超声超声麻醉麻醉瓣膜瓣膜准备准备致致 谢谢起搏起搏应急团队应急团队 。