视障信息登记表姓名：性别：年龄：岁编号：国籍（或地区）：民族：身高：cm体重：kg就读学校：监护人：（学生填写）身份证件类别：□身份证口护照口军官（士兵）证口学生证□其他身份证件号码: ：通讯地址：家庭地址：工作单位： 视力状态：左眼：右眼：病史（现病史、既往病史、家族病史、视力康复史）：其他需要说明情况: 签字：日期：年月日附录D（资料性）检查评估表表D.1给出了检查评估时填写的信息表D.1检查评估表档案编号:姓名性别年龄残疾证号联系 职业受教育程度口文盲口小学□初中口高中口大学及以上家人姓名与低视力者关 系联系 国家（或地 区）家庭住址康复需求主要使用情 境口短讯息阅读（药品名称、商品名称）口长时间阅读□书写口听课□看电视口彳达口室外活动□其他□家庭环境主要使用环口社区环境境口交通□学校学习口工作□其他医疗机构诊断结果医疗机构诊断结果目前使用助视器具情况□遗传、先天异常或发育障碍口白内障（术前/术后）口青光眼（术前/术后）□屈光不正口黄斑部病变（术前/术后）口角膜浑浊口视神经病变口脑外伤口眼 外伤口视网膜色素膜病变口视网膜脱离（术前/术后）口弱视口外伤口中毒口眼 球震颤□其他： □无口光学放大镜口滤光镜口盲杖□其他:如有：1）使用年限：口不明2）产品名称、型号：3）来源：£政府部门或残联组织配发口自购口其他：4）目前使用情形□已损坏不堪修复，需更新；口规格或功能不符合现在需 求，需更换；口适合继续使用，但需要另行购置一部于不同场合所使用。
视功能检查评估生活视 力检测戴镜:口有（下写度 数）OD （右眼）:0S （左眼）：口无远视力右眼：左眼：双眼：近视力右眼：左眼：双眼：最正确矫 正视力最正确矫正视力屈光度数最正确矫正视力远视2检查距 离m右眼左眼双眼近视W检查 距离cm右眼左眼双眼双眼视 觉□未查（待补查）□检查 设备口无口一级（同时视）口二级（融合视）口三级 （立体视）中心视野检查□未查（待补查）□已查 检查设备：口无明显缺损口中心及旁中心缺损口周边缺损口象 限性缺损□其他周边视 野检查口未查（待补查）口已查 检查设备：右眼：左眼：色觉□未查（待补查）□检查 设备□正常口色弱（颜色：）口色盲（颜色：）比照敏 感度□未查（待补查）□已查 检查设备右眼：左眼：双眼：最正确视力环境：天候：口无差异□大晴天口晴天□阴天口雨天时段：口无差异 □清晨□上午口下午口黄昏□晚上立体视 测试 （有双 眼视力 者）Titmus检测：口通过口未通过生活操作测试：伸手触笔尖：□有困难口无困难伸手拿桌面摆放物体：口有困 难口无困难眼位及 眼球运 动口未见明显异常口斜视类型：口眼球震颤类型：代偿头位：口其他合并其 他障碍□无口手颤口双手□左手口右手口其他表D.1 （第3页/共4页）适 配 建 议远距离 助视器 矫正放大需求：右眼:左眼：双眼产品：技术参数：说明：矫正视力：试用效果：口熟练口一般口困难口不接受使用环境：口单筒望远镜放大倍数：口眼镜式望远镜视野：口中距离眼镜式助视器其他：口其他备注：产品：口近远两用台式助视器 口便携式近远两用台式 助视器口其他技术参数： 显示器： 其他： 备注：说明：（显示模式建议、防眩光及人体工学的设计等）矫正视力：试用效果：口熟练口一般口困难口不接受使用环境：近距离 助视器 矫正放大需求：右眼:左眼：双眼产品：口近用眼镜式助视器 口手持放大镜 口立式放大镜口手持立式放大镜 口镇纸式放大镜 口胸挂式放大镜 口其他技术参数：放大 倍数：光源：口 有口无书写功能：口支 持口不支持光学 区域：其他：备注：说明：（阅读距离、辅助光源、 防眩光及人体工学的设计等）矫正视力：试用效果：口熟练口一般口困难口不接受使用环境：近距离 电 子助视 器 矫正放大需求：右眼：左眼：双眼：产品：说明：（显示模式建议、防眩光 及人体工学的设计等）矫正视力：试用效果：口熟练口一般口困难 口不接受使用环境：口手持电子助视器口近用台式助视器口近远两用台式助视器 口便携式近远两用台式 助视器口其他技术参数： 显示屏尺寸： 书写功能：支持 不支持 其他： 备注：口照明口滤光镜口阅读架说明：其他□大字读物口听书机口盲杖口盲表助视器□盲用电脑口放大读屏软件口其他表D.1 （第4页/共4页）适配结论产品信息根据基础信息、适配建议及试用等情况，给出适配助视器具的产品信息（如 材质、规格、配件、改进等）：预期目 标简要描述使用助视器具的目标：使用训1 练及调 整使用训练：口不需要口需要训练目标及要求：调整：口无须修改及调整口经修改调整后已符合使用需求口完全不适用，重 新评估适配。
是否需 要跟踪 服务□不需要口需要，时间：随访方式：口 口信访□电子邮件口入户随访结果：口持续有效口需训练指导口需调整维护口需重新配置口需重新功 能评估随访建议：其他建议事项交付使用已试用，配置的助视器具满足需求 服务对象或家属签字：日期：评估人：日期:附录E （资料性）功能性视力训练记录表 表E.1给出了功能性视力训练记录的信息表E.1功能性视力训练记录表曳解付着方胡靖1 视功能训练室曳解付着方胡靖1 视功能训练室单位：时间：年月日专业人员：姓名训练工程训练内容训练环境情况记录备注附录F（资料性）场地功能区布置存档处视力表视力检查处视力检查仪器视力筛查评估室手 协 调 训练 区全身康复协调训练区视力咨询室视功能恢复训练区图F.1给出场地功能区布置信息可根据机构的硬件实际状况做调整。