胸部外科学,,,第一章 胸部创伤 （Thoracic trauma） 第一节 概论 General consideration 一、,,,,根据损伤暴力性质不同 钝性伤 减速性、挤压性、撞击性、冲击性暴力所致，损伤机制复杂，多有肋骨或胸骨损伤，常合并其他部位损伤伤后早期易误诊或漏诊，多数不需要开胸手术治疗穿透伤 多有火器或锐器暴力所致，损伤机制较清楚，损伤范围直接与伤道有关，早期诊断较容易；器官组织裂伤所致的进行性出血是伤情进展快、病人死亡的主要原因，相当部分穿透性胸部损伤病人需要开胸手术治疗根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通 开放性胸部损伤常导致开放性血气胸，伤情较重 闭合性胸部损伤轻者为胸壁软组织损伤、肋骨骨折重者为血气胸、心脏损伤、心包出血紧急处理 1.入院前急救处理 原则：维持呼吸通畅、给氧、控制出血、补 充血容量，镇痛、固定长骨骨折、保 护脊柱（尤其是颈椎），迅速转 运2.入院后即急诊处理 急诊开胸探查手术指征： 胸膜腔内进行性出血 心脏大血管损伤 严重肺裂伤或气管、支气管损伤 食管破裂 胸腹联合伤 胸壁大块缺损 胸内存留较大的异物,,,第二节 肋骨骨折 (Rib fracture) 一、 概述 胸部创伤中肋骨骨折最常见。
第1－3肋骨粗短，且有锁骨、肩胛骨保护，不易发生骨折但一旦发生说明暴力巨大 第4－7肋骨长而薄，最易折断第8－10肋骨前端因与肋弓相连，第11－12肋骨的前端游离，弹性较大而不易骨折；如果发生骨折，引进体腹内脏器和膈肌损伤 多根多处肋骨骨折将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，称为连枷胸 （flail chest）多根多处肋骨骨折——连枷胸形成,,,连枷胸的病理生理学改变,,临床表现 局部疼痛，疼痛使得呼吸变浅、咳嗽无力，呼吸道分泌物增多、潴留，易致肺不张和肺部 感染 胸壁可有畸形，局部压痛，挤压胸部疼痛加重，甚至产生骨擦音；此可与软组织损伤鉴别刺破胸膜可见血胸、气胸、皮下气肿 伤后晚期由于骨折断端移位可造成迟发性血胸或血气胸 Ø,,单根单处肋骨骨折和多根单处肋骨骨折,胸外伤、右侧肋骨骨折、皮下气肿,,,2. 治疗 处理原则：镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓和防治并发症 闭合性单处肋骨骨折 多不需特殊处理疼痛重，可止痛封闭疗法（ Nerve block ） 闭合性多根多处肋骨骨折 胸壁软化范围小而反常呼吸运动不明显者，可采用胸壁宽胶布固定或胸带固定。
叠瓦式胸壁胶布固定术,,肋间神经封闭止疼术,,开放性肋骨骨折 彻底清创，用不锈钢丝固定肋骨断端如胸膜破裂尚需作胸膜腔闭式引流（Closed chest drainage ），术后应用抗生素预防感染第三节 气胸（pneumothorax） 分类： 闭合性气胸（closed pneumothorax） 胸内压低于大气压 胸膜腔积气量决定伤侧肺萎陷的程度 呼吸困难的病理生理：伤侧肺呼吸面积减少，通气血流比例失衡，影响肺通气和换气功能轻者无症状，重者有明显呼吸困难 体检：伤侧胸廓饱满，呼吸活动度降低，气管向健侧移位，伤侧叩诊呈鼓音，听诊呼吸音降低气胸的病理生理学改变,左侧少量气胸,,,开放性气胸（open pneumothorax） 空气出入量与胸壁伤口大小有密切关系，伤口大于气管口径时伤侧肺完全萎陷如伤侧胸内压显著高于健侧，纵隔向健侧移位，健侧肺扩张受限1.临床表现： 呼吸困难、鼻翼煽动、口唇发绀、颈静脉怒张 胸部吸吮样伤口： 伤侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发出吸 吮样声音的伤口 2.体检：伤侧胸廓饱满，气管向健侧移位，伤 侧叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失，严重可伴有休克开放性气胸的纵隔扑动,,胸部X线 开放性气胸急救处理要点：立即将开放性气胸变为闭合性气胸，并迅速转送至医院。
转送至医院进一步处理：给氧，补充血容量，纠正休克；清创( epluchage )、缝合胸壁伤口，并胸腔闭式引流；抗生素，鼓励病人咳嗽排痰；如怀疑胸内脏器损伤或活动性出血，则开胸探查开放性气胸紧急处理法,,胸腔闭式引流术的适应症： 1.中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸 2.胸腔穿刺术治疗下气胸时增加者 3.需使用机械通气或人工通气的气胸或血胸复发者左侧大量气胸,,左侧气胸，行胸腔闭式引流术,,,张力性气胸（tension pneumothorax） 气管、支气管或肺损伤处形成活瓣 呼吸困难的病理生理：伤侧肺呼吸面积严重减少或消失，纵隔明显向健侧移位，健侧肺受压，通气血流比例失衡，影响肺通气和换气功能；腔静脉回流受阻张力性气胸和纵隔、皮下气肿,,纵隔、皮下气肿 严重或极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、紫绀 气管明显移向健侧，颈静脉怒张，多有皮下气肿伤侧胸廓饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失，严重可伴有休克胸部X线 张力性气胸是可迅速致死的危急重症必须尽快胸腔穿刺术（ thoracentesis ）穿刺排气，外接单向活瓣样装置进一步处理同持续漏气而难以膨胀时需考虑开胸探查术张力性气胸的紧急处理,,,第四节 血胸（hemothorax） 胸膜腔内积血称为血胸，可与气 胸同时存在。
胸腔内积血主要来源：心脏、胸内大血管及其分支、胸壁、肺组织、膈肌和心包血管出血病理生理： 失血致低血容量；内出血症状；胸内出血压迫伤侧及健侧肺组织，呼吸面积减少；纵隔移位影响腔静脉回流 感染性血胸（ infective hemothorax ） 凝固性血胸（ coagulating hemothorax ）：出血量超过肺、心包、和膈肌运动所引起的去纤维蛋白作用时，胸腔内积血发生凝固血胸的病理生理学改变,,,,临床表现 血胸的临床表现与出血量、速度和个人体质有关血胸量≤0.5L为少量血胸，0.5L～1.0L为中量，＞1.0L为大量血胸 低血容量表现：面色苍白、脉搏细速、血压下降、末梢血管充盈不良 胸腔积液表现：呼吸急促、肋间隙饱满、气管向健侧移位、伤侧叩诊浊音和呼吸音减低及胸部X线表现胸穿抽出血液可明确诊断 进行性血胸征象： 1) 持续性脉搏加快、血压降低，或虽经补充血容量血压仍不稳定 2)闭式胸腔引流量每小时超过200ml，持续3小时 3) 血红蛋白量、血红细胞计数和红细胞比容进行性降低，引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相接近l 感染性血胸征象： 1) 有畏寒、高热等感染的全身表现 2) 抽出胸腔积血1 ml，加入5ml蒸馏水，无感染呈淡红透明状， 出现混浊或絮状物提示感染 3) 胸腔积血无感染时红细胞：白细胞计数比例应与周围血相似，即500：1，感染时白细胞计数明显增加，比例达到100：1可确诊为感染性血胸。
4) 积血涂片和细菌培养发现致病菌有助于诊断，并可依此选择有效的抗生素左侧血气胸,右侧中等量血胸,,,,血胸治疗： 1.非进行性少量血胸 胸穿或闭式胸腔引流术，及时排出积血，促使肺复张，改善呼吸功能；并使用抗生素预防感染 闭式胸腔引流术指征应放宽进行性血胸应及早开胸探查手术2. 进行性血胸： 及时开胸手术 3.凝固性血胸： 应待伤员情况稳定后尽早手术(凝固性血胸清除术及胸膜纤维板剥除术 清除血块，并剥除胸膜表面血凝块机化而形成的薄膜；开胸手术可提早到伤后2－3天第五节 肺挫伤 1.多见于钝性伤患者，常伴有骨性胸廓严重损伤，如连枷胸： 2.也可由爆炸产生的高压气浪或水波浪冲击胸壁、撞击肺组织所致，称为肺爆震伤 肺挫伤可致肺细胞和血管损伤，出血进入肺实质，更重要的是挫伤后炎症反应使炎性细胞沉积和炎性介质释放，,,,,临床表现：呼吸困难、咳血、血性泡沫 痰及肺部啰音 胸部X线：创伤初期X线表现不明显，而 伤后24－48小时变得明显：胸部损伤部位 深面肺的斑片状渗出区，严重时可广泛散 在分布治疗：肺挫伤本身无特殊治疗，可预防性应用抗生素 肺挫伤最主要的危险是发展为急性肺损伤（ Acute lung injury ALI），甚至急性呼吸窘迫综合征（Acute respiratory distresss syndrome ARDS ）。
ARDS死亡率高达40％－50％近年来提倡采用保护性机械通气的策略（protective mechanic ventilation strategy）来治疗ARDS，可使死亡率下降至25％创伤性窒息 （traumatic asphyxia ） 钝性暴力作用与胸部所致的上半身皮肤、粘膜的末梢毛细血管瘀血及出血性损害 临床表现为面、颈、上胸部皮肤出现针尖大小的紫蓝色瘀斑，以面部与眼眶部为明显口腔、球结膜、鼻粘膜瘀斑，甚至出血视网膜或视神经出血可导致失明鼓膜破裂可导致外耳道出血、耳鸣、甚至听力障碍伤后多数病人有暂时性意识障碍、烦躁不安、头昏、谵忘甚至四肢痉挛性抽搐，瞳孔可扩大或极度缩小， 上述表现可能与脑内轻微点状出血和脑水肿有关若颅内静脉破裂，病人可发生昏迷或死亡瘀血及出血性损害，一般于2－3周后自行吸收消退 病人预后取决于压力大小、持续时间长短和有无合并伤 少数伤员在压力解除后可发生心跳骤停，应做好充分抢救准备一般病人在严密观察下对症处理，由合并伤者应针对具体伤情给与积极治疗肺爆震伤,爆炸产生的高压气浪或水波浪撞击胸部致肺挫伤，肺毛细血管出血， 肺泡或小支气管破裂，肺水肿 严重者可有肺裂伤， 血胸或气胸。
气体尚可进入肺血管引起气栓，而进入脑动脉、 冠状动脉可立即死亡主要症状为咳血、吐白泡沫痰、气促严重者可出现呼吸衰竭脑气栓者可出现抽搐、昏睡或昏迷肺部可听到湿性罗音胸片上可见斑点或斑片状影并可有气胸、血胸征象 治疗： 吸氧、 保持呼吸道通畅，必要时辅助呼吸全身抗感染合并血胸或气胸者应予以引流胸腹联合伤,下胸部的损伤同时合并腹腔内脏器损伤和/或膈肌的破裂，称为胸腹联合伤受伤的腹部脏器主要为肝、脾、胃、结肠、小肠等患者常出现腹痛、呕吐、脉搏加快、血压下降体检可有腹部阳性体征，腹穿可抽出血液或浑浊液胸片上可见膈下积气，而胸腔内有腹腔脏器影则提示膈肌破裂处理要点： 处理上首先应封闭胸部伤口，放置引流在抗休克的同时迅速施行剖腹探查切除或修补破损的腹腔脏器及膈肌裂口如胸腔引流较多，应剖胸探查，再打开膈肌探查腹腔，必要时可行胸腹联合切口心脏损伤,心脏损伤可有：心脏挫伤、心脏裂伤、室间隔破裂、瓣膜撕破、腱索断裂心脏挫伤,前胸受到重压或撞击，或从高处坠落，心脏遭受猛烈震荡所致其受损的范围可是小片心内膜或心外膜出血直至心肌出血坏死 轻者无明显症状，重者可出现心前区疼痛，并伴有心悸、呼吸困难等心电图上可有ST段抬高，T波低平或倒置，常示心动过速、房早或室早。
CPK-MB 、LDH1、 LDH2 明显升高卧床休息，吸氧，心电监护，扩容以维持动脉压力，抗心率失常，必要时使用血管活性药物及强心药心脏破裂,锐器、子弹、弹片穿透胸壁使心脏受损暴力撞击前胸也可引起心脏破裂破裂的部位以右室最为多见，其次为右房、左室血液可流入胸腔或从胸部破口流出 患者表现出低血容量征象：面色苍白、呼吸浅弱、脉搏细速、血压下降血液在心包内积聚，压迫心房和腔静脉，限制心室舒张，房 - 室压力阶差下降， 形成心脏压塞征（cardiac tamponade）Beck 三联征 ⑴ 静脉压升高；⑵ 心搏微弱，心音遥远；⑶动脉压降低 心包穿刺或两维超声心动可明确诊断 确诊后应立即手术病情危重者可先行心包穿刺及输血补液胸 壁 疾 病,,第一节,漏斗胸 Funnel chest,定义,胸骨连同肋骨向内向后凹陷，呈舟状或漏斗状；胸骨体剑突交界处凹陷最深什么是漏斗胸？,病理生理学,胸骨与脊柱间距离缩短 胸内脏器受压 心肺功能受损 肺容积减少 肺。