放射防护专项治理检查表表1 放射诊疗许可情况检查表单位名称： 序号检查项目要 求检查情况1有效《医疗机构执业许可证》查看《医疗机构执业许可证》原件,收复印件 2有《放射诊疗许可证》查《放射诊疗许可证》正副本原件,收复印件 3上述两证同时校验核对上述两证校验日期 4设立放射诊疗工作管理机构查看档案或现场检查5配备专职（或兼职）的放射防护管理人员查看档案或现场检查6制定放射诊疗辐射安全与防护管理制度查看档案或现场检查7制定放射诊疗辐射安全与防护操作规程质量保证方案、放射事故应急处理预案查看档案或现场检查8放射诊疗工作场所入口处设有电离辐射警告标识现场检查9控制区进出口及其他适当位置设有电离辐射警告标识和醒目的工作状态指示灯现场检查10机房门外有放射防护注意事项现场检查检查人员： 陪检人员： - 14 -表2 医用X射线影像诊断设备配备个人防护用品情况检查表单位名称： 设备类别台数年度检测情况个人防护用品辅助防护设施铅防护衣（件）铅橡胶帽子（个）铅橡胶颈套（个）铅橡胶性腺防护围裙或方巾（件）铅防护眼镜（副）铅橡胶手套（双）铅防护屏风可调节防护窗口的立体防护屏固定特殊受检者体位的各种设备 检查人员： 陪检人员： 表3 专用于儿童X射线诊断设备的特殊要求 单位名称： 儿童专用X射线诊断设备防护要求是否有儿童专用设备检查情况透视用X射线机配备影像增强、影像亮度和剂量自动控制系统 摄影用X射线机应具备能调节有用线束矩形照射野并带光野指示的装置 注：非儿童专用的X射线机，用于儿童X射线检查时参照防护要求执行。
检查人员： 陪检人员： 表4 X射线摄影合理应用检查表单位名称： 医用X射线检查类型检查病例数符合合理应用原则病例数不符合合理应用原则病例数符合率（%）备注胸部X射线检查 腹部X射线检查 骨骼X射线检查 合计注：抽取该院医用X射线检查病例数100例检查人员： 陪检人员： 表5 暗访X射线检查防护用品使用情况检查表单位名称： 医用X射线检查使用防护用品情况人数使用防护用品人数正确、规范使用防护用品人数未使用防护用品人数备注现场询问受检者现场暗访查看合计注：现场询问受检者、现场暗访查看不少于10例检查人员： 陪检人员： 表6 临床科室申请X射线检查适应症合理情况检查表单位名称： 抽查科室一（5-10例）: 医用X射线检查类型检查病例数符合合理应用原则病例数符合率（%）不符合合理应用原则病例数备注胸部X射线检查 腹部X射线检查 骨骼X射线检查 合计检查人员： 陪检人员： 抽查科室二（5-10例）: 医用X射线检查类型检查病例数符合合理应用原则病例数符合率（%）不符合合理应用原则病例数备注胸部X射线检查 腹部X射线检查 骨骼X射线检查 合计检查人员： 陪检人员： 附件2 医用X射线检查合理应用自查自纠表表7 群体胸部X射线普查合理应用自查自纠表单位名称： 普查目的合理应用原则检查方法检查情况发现非选择人群肺癌、肺结核或其他心肺疾患不应将年度胸部X射线普查作为首选手段查阅相关资料,询问相关工作人员 饮食业人员、教育工作者和学生上岗前或入学前健康检查仅在结核病高发区才可作胸部X射线检查 查阅相关资料,询问相关工作人员 职业性接触呼吸道有毒、有害物质者根据职业病诊断的需要做上岗前和上岗后定期的胸部X射线检查 查阅相关资料,询问相关工作人员 使用便携式小型X射线机进行集体X射线检查。
） A、未使用；B、使用填报人： 负责人： 表8 胸部X射线摄影合理应用自查自纠表单位名称： 胸部X射线摄影合理应用原则检查情况前后位摄影尽量以后前位X射线摄影替代X射线前后位摄影 投照侧位片仅在能够增加诊断信息，以及治疗处理时，才考虑 肺尖部的补充体位摄影在分析后前位片时，若诊断和治疗处理需要获得更多信息者，可加照 侧卧位投照为了显示后前位或侧位不能确认的少量胸腔积液才作侧卧位投照 胸部体层摄影只有在能够提供重要信息而可能改变病人的治疗方案时，才采用 填报人： 负责人： 表9 特殊人群（孕妇）X射线检查合理应用原则自查自纠表单位名称： 孕妇情况合理应用原则检查情况受孕后8周至15周内非极为必要，不得申请下腹部及盆腔部位的X射线检查 有超声检查条件者不应做产科X射线检查 特殊情况进行产科X射线检查时应限制在妊娠后期进行 分娩前不应进行常规胸部X射线检查 怀孕期间不宜进行乳腺X射线检查 填报人： 负责人： 表10 特殊人群（育龄妇女）X射线检查合理应用原则自查自纠表单位名称： X射线检查合理应用原则检查情况腹部或骨盆部位的X射线检查1、明确是否已经怀孕并了解月经情况。
2、时间限制在月经来潮后10天内进行3、对月经过期的妇女，除确有证据表明没有怀孕的以外，均应当做孕妇看待 乳腺X射线检查1、严格掌握适应证并使用专用软X射线装置进行乳腺X射线检查2、对年轻妇女，特别是20岁以下的，应慎重使用乳腺X射线检查 定期进行乳腺X射线检查40岁以下妇女应有以下适应证：乳腺癌个人史、家族史或其他高危险因子 子宫输卵管造影检查时间限制在月经净后5d～10d内进行，检查后三个月内应避免妊娠 填报人： 负责人： 表11 胸部X射线检查（住院常规与胸部疾患）合理应用自查自纠表单位名称： 病人主诉或及受检者情况合理应用原则检查情况住院病人无与胸部有关的症状，不发热不应进行常规胸部X射线检查 恶性肿瘤治疗前，或全身麻醉的病人进行胸部X射线摄影检查 胸部疾患病人肺结核结核菌素试验阴性病人转阳者应作胸部X射线检查 活动性肺结核病人定期胸部X射线检查（间隔时间取决于临床情况和诊治要求） 老年人或慢性病患者在安排长期疗养前有近期X射线胸部检查结果 慢性阻塞性肺疾病评价阻塞性肺疾病（如支气管炎、肺气肿，或支气管扩张）的进展程度不应进行胸部X射线检查 哮喘（重症哮喘反复发作的儿童患者除外）不应进行常规胸部X射线检查 恶性肿瘤无症状者不用或少用定期胸部X射线检查 原发肺癌病人胸部X射线复查的间隔时间取决于临床和治疗处理的情况 接受免疫抑制治疗、化学治疗或放射治疗，以及其他高危险因子的病人（如重症糖尿病）应作胸部X射线摄影检查 胸部创伤后临床疑有血胸，或有大血管损伤、气胸、肺实质损伤，或上胸部肋骨骨折者应作胸部X射线摄影检查 气管插管或气管切开病人 定时作胸部X射线摄影检查 急性肺炎病人 仅在疗程进展不满意时作X射线复查 除病人因气管异物需观察纵隔摆动、骨科整复、取异物等特殊要求外禁止将X射线透视作为常规检查方法 填报人： 负责人： 表12 腹部X射线检查合理应用自查自纠表（上）病人及受检者情况合理应用原则检查情况事故和急诊病人呕血和便血不需照腹部侦查平片 肾绞痛或腹部创伤不需摄立位腹部侦查片 临床可以确诊的急性阑尾炎患者不必再作腹部侦查平片 气腹或肠梗阻应同时照仰卧位和立位侦查片（或侧卧水平位侦查片） 脏器大小异常检查和可扪及的腹部肿块不用或少用腹部平片（首选超声检查） 钡剂检查前不必预先作侦查平片 无症状的常规定期普查不应用胃。