病区床号住院号姓名：职 业：性另U：工作单位：年龄：住 址：婚姻：供史者（注明与患者关系）：出生地：入院时期：民族：记录日期：主诉：现病史：既往史：（有无心血管疾病、代谢性疾患、血液病，有无手术及药物过敏史等）个人史：（烟酒嗜好及程度、婚姻、子女情况）家族史：（有无类似疾患）体格检查常州市第二人民医院神经外科（肿瘤）入院记录（一）病区 床号 住院号T °C P次/分 R次/分BP / mmHg (kPa)一般情况：体型肥胖型健康型瘦弱型其他, 营养良好中等不良皮 肤：血管痣 咖啡斑皮下结节脱水征黄染 瘢痕 毛发其他淋巴结：未及肿大眼耳鼻喉：正常异常心 脏：正常异常肺 脏：正常异常腹 部：正常异常脊 柱：正常异常四 肢：正常异常性征发育：正常异常其 他：神经系统检查检查合作情况：合作欠合作不合作神 志：清醒烦躁嗜睡朦胧浅昏迷中昏迷深昏迷精神状况：正常情感反应定时定向计算力记忆力 幻觉其他语 言：正常失语 运动性感觉性命名性混合性 小脑语言 其他姿态及步态：头 颅：正常增大（头围 （cm） 头皮异常强迫头位 左侧卧右侧卧膝胸卧位破壶音听诊脑膜刺激征：颈抵抗Kerning 征颅神经：第页姓名病区床号住院号I.嗅觉：正常迟钝（左右）消失（左右）II.视力：左右视野：正常缺损（双颞侧 同向性左、右其他）眼底：左右眼底检查结果：m.w.w:眼睑下垂无有（左右） 眼球凸出无有（左右）眼球陷入无有（左右）瞳孔直径（mm）形状直接光反应间接光反应调节反应左右（灵敏+ +迟钝+丧失。
眼姿：正常 斜视 眼球分离 同向凝视无有（左右）眼球震颤：水平 垂直 旋转眼球浮动眼球运动 复视V.面部感觉：正常异常（左右第支）角膜反射：正常迟钝（左右）消失（左右）张口：正常偏斜（向）咀嚼肌萎缩无力（左右）W.面瘫：中枢性无有（轻重左右）面肌抽搐无有（左有）周围性无有（不全完全左右） 味觉伽•韦伯实验林尼实验气导 > 骨导（左右）骨导 > 气导（左右）前庭功能检查：IX.X.发音正常嘶哑构音不良 吞咽正常发呛不能软腭及悬雍垂 居中偏左偏右咽反射正常 迟钝（左右）消失（左右）XI.耸肩 胸锁乳突肌萎缩 无 有（左 右）转颈无力无有（左右）姓名病区床号住院号xn.舌在口中位置伸舌偏向居中左右舌肌萎缩无有（左右）舌肌震颤舌肌纤颤感觉系统：感觉异常分布图肌力（0〜V）：左上肢左下肢右上肢右下肢近端近端近端近端反射：（阵挛+ + + +亢进+ + + 正常+ + 减退+消失-）浅反射 腹壁反射：左 右上中下足跖反射提睾反射 肛门反射深反射 肱二头肌左 右 肱三头肌桡骨膜溪涧 跟腱 阵挛不随意运动： 无种类（ ） 部 位（ ）共济运动： 指鼻实验（ ） 轮替实验（ ）跟膝实验（ ） 罗姆伯格征（睁眼 闭眼 加强 阳性）植物神经系统：汗腺分泌（ ） 皮肤划痕（ ）其 他（ ）其他：实验室及器械检查项 目 检查号码 检查日期 结果1. X线平片：2. 脑超声波:3. 脑血管造影: 4. CT扫描:5. MRI：6. EEG：7. VEP：姓名 病区 床号 住院号项 目 检查号码 检查日期 结果8. SEP9. ABS10. ECT11. 其他12. 脑脊液检查：检查日期 年 月 日 时外观 压力 Pa （ mmH2O） 细胞总数 白细胞数糖 蛋白 氯化物 其他动力实验摘 要初步诊断:医师签名:入院诊断：主治医师签名:姓名 病区 床号 住院号年 月 日。