年本科生卓越训练营骨干赴美国培训项目申请表姓名性别民族院系年级专业学号政治面貌出生日期身份卓越训练营第期电子邮箱户口所在地身份证号有何特长健康状况国家或地区出境时间出境经历出境目的使用语言有无拒签史拒签理由学习成绩 班级人数 专业成绩排名 综合排名□ □□ □英语等级考试成绩 □ □□□英语能力□英语类竞赛获奖情况一寸免冠照片（注明奖项名称、获奖时间、评奖单位、本人排序）学术、科技竞赛获奖情况（课题请注明课题名称、 课题级别、起止时间、 本人排序； 论文请注明论文题目、发表时间、发表刊物、本人排序）课题研究及论文发表情况1 / 2担任学生干部情况其他获奖情况申请自述(字数不限，可另附页 )本人承诺以上所填内容均出自本人合法行为，信息真实有效我自愿申请参加该交流项目，严格遵守学校及对接方规章制度，若违反相关规定或中途退出，本人愿意无条件接受学校处罚申请人：日期：年月日院系意见 负责人签字：院系盖章：日期：年月日学校意见 （盖章）日期：年月日2 / 2。