中断施工安全监督手续申请表 （安全监督机构）：我单位 （全称）建设的 工程项目，工程地址 ，已于 年 月 日在贵单位办理了施工安全监督手续（备案编号： ），现由于下述因素 ，该项目于 年 月 日开始停止施工，既有施工形象进度：(部位、层数) ，特此向贵单位申请办理中断施工安全监督手续，请予查验批准后附1.现场安全保障措施；2.工程实体中断时影像资料）申请单位：（盖章）申请日期： 年 月 日中断施工安全监督告知书编号（填建设单位全称）：你单位 年 月 日提出的位于（填工程地址）的（填工程名称） 工程（报建编号）：（填工程报建编号），现已施工至（填工程进度）阶段，中断施工的申请已收悉现批准该工地中断施工，中断施工期间本监督机构暂停对该工地实行安全监督同步，请你单位在中断施工前贯彻好停工工地现场的安全措施。
在中断施工期间贯彻现场安全管理职责，制定应对也许发生的突发事件的应急预案停止施工的工地需恢复施工时，应按有关规定办理恢复施工申请手续建设单位负责人签字： 安全监督机构（公章） 签 发 人： 签发时间：年 月 日本表一式2份，申请单位，受监单位各1份恢复施工安全监督手续申请表 （安全监督机构）：我单位 （全称）建设的 （工程项目名称），工程建设地址： 已于 年 月 日在贵单位办理了中断施工安全监督手续（文献编号）且停工至今，现该项目准备恢复施工，持此向贵单位申请办理恢复施工安全监督手续，请予以核查附：1.中断施工安全监督告知书；2.由建设、监理、施工单位项目负责人签字并加盖公章的复工条件自查验收报告；3.项目在施工部位影像资料 建设单位（盖章） 建设单位负责人：(签字) 申请日期： 年 月 日恢复施工安全监督告知书编号 （建设单位）：你单位 年 月 日提出的位于（工程地址） 的 （工程名称），（安监备案编号： ），现施工阶段 ，恢复施工的申请已收悉，经查验符合复工条件，现批准该项目于 年 月 日起恢复施工。
我监督机构同步恢复对该项目施工安全监督工作特此告知 安全监督机构（盖章） 签发人：签发日期： 年 月 日 建设单位负责人签字：本表一式2份，申请单位、监督机构各1份终结施工安全监督手续申请 （安全监督机构）：我单位 （全称）建设的 工程项目，工程地址： ,工程施工结束，人员、设备已退场，现特此申请终结施工安全监督附：1.建设、监理、施工单位确认的工程施工结束证明； 2.工程项目安全生产原则化自评材料 建设单位：（盖章） 建设单位负责人签字： 申请日期： 年 月 日终结施工安全监督告知书编号 （建设单位）: 年 月 日你单位提交的 工程项目的终结安全监督申请已收悉，经查验，批准终结该项目施工安全监督，终结监督时间自你单位签收此告知之日起。
特此告知 安全监督机构（盖章） 签发人： 签发时间： 年 月 日建设单位签收人：（签字） 建设单位负责人：（签字） 建设单位：（盖章）签收时间： 年 月 日。