现场检查笔录（餐饮业） （ ）第 号第 页共 页 被检查人： 检查机关： 检查时间： 年 月 日 时 分至 时 分检查地点： 检查记录：1、该店持有效餐饮服务许可证 有( ) 无( ) 证号： 2、从业人员持有效的健康合格证明及培训记录 有( ) 无( )3、加工经营场所环境整洁 是( ) 否( )；餐用具消毒、保洁设施 有( ) 无( )4、饮用水水质符合《生活饮用水卫生标准》 是( ) 否( )5、经营场所防尘、防蝇、防鼠、防腐、防毒设施齐全并能正常使用 是( ) 否( )6、冷藏设施是否满足需要，生食品、半成品和熟食品是否标志清楚、分柜存放 是( ) 否( )7、经营场所分别设动物性食品原料和植物性食品原料的洗涤池，及分别设专用的清洗、消毒设施，并有明显标识 是( ) 否( )8、食品、食品原料、食品添加剂及食品相关产品索取证明文件并登记验收 是( ) 否( )9、是否存在采购和使用无合法生产资质及标签不规范的食品调味品和食品添加剂是( ) 否( )专项检查10、是否存在超范围、超用量使用食品添加剂 是( ) 否( )11、是否存在使用非食品物质 是( ) 否( )12、是否使用“双汇”牌肉制食品 是( ) 否( ) 是否使用乳及含乳制品是( ) 否( )当事人签名： 执法人员签名： 年 月 日 年 月 日备注:本记录一式两联, 第一联留存卷宗备查，第二联交当事人。
国家食品药品监督管理局制 卫 生 行政执法文书 现 场 检 查 笔 录（学校卫生） 第 页 共 页被检查人： 检查机关：肥西县卫生局检查时间 年 月 日 时 分至 时 分检查地点： 卫生检查员出示证件后检查，检查记录:肥西县卫生局卫生检查员 、 出示检查证件(证件号： 、 )，说明来意后，在 的陪同下，对 进行检查，记录如下：1、学校卫生工作实行校长负责制 是( ) 否( )2、食物中毒、生活饮用水污染事故和传染病疫情等应急预案，以及各项卫生管理制度有( ) 无( )3、学生食堂持有卫生许可证 是( ) 否( )4、从业人员持有效的健康合格证明及培训记录 有( ) 无( )5、食堂内外环境整洁，配有可封闭的垃圾暂存容器，25米以上无污染源 是( ) 否( )6、经营场所有给排水条件，加工用水水质符合《生活饮用水卫生标准》 是( ) 否( )7、经营场所防尘、防蝇、防鼠、防腐、防毒设施齐全并能正常使用 是( ) 否( )8、冷藏设施是否满足需要，生食品、半成品和熟食品是否标志清楚、分柜存放 是( ) 否( )9、经营场所分别设动物性食品原料和植物性食品原料的洗涤池，及分别设专用的清洗、消毒设施，并有明显标识 是( ) 否( )10、经营场所是否有充足、有效的餐用具保洁设施 是( ) 否( )11、食品、食品原料、食品添加剂及食品相关产品索取证明文件 是( ) 否( )12、自备水及二次供水持有卫生许可证 是( ) 否( )13、是否对水质进行检验，及是否符合国家《生活生活饮用水卫生标准》 是( ) 否( )14、自备水及二次供水是否定期进行水质消毒 是( ) 否( )15、学校成立传染病防控组织、方案 有( ) 无( )被检查人签名： 卫生监督员签名： 年 月 日 年 月 日 中华人民共和国卫生部制定 卫 生 行政执法文书 现 场 检 查 笔 录 (附页)（学校卫生）16、学校配备专职或兼职传染病管理人员 是( ) 否( )17、学校制定传染病疫情报告制度和因病缺勤病因追查登记制度 有( ) 无( )18、学校的晨检记录和病因排查登记是否有并完整 是( ) 否( )19、新生入学接种证查验登记制度 有( ) 无( )20、教室、图书馆、宿舍、学生食堂等场所的室内通风及空气进行消毒 是( ) 否( )21、学校是否是水冲式厕所，是否有洗手设施 是( ) 否( )被检查人签名： 卫生检查员签名： 年 月 日 年 月 日 中华人民共和国卫生部制定 卫 生 行政执法文书 现 场 检 查 笔 录（传染病防控） 第 页 共 页被检查人： 检查机关： 检查时间： 年 月 日 时 分至 时 分检查地点： 卫生监督员出示证件后检查，检查记录：肥西县卫生局卫生监督员 、 出示执法证件(证件号: 、 )，说明来意后，在 ╳ ╳ 的陪同下，对该校传染病监管工作进行检查，记录如下：1.传染病应急预案 有（ ）无（ ）、疫情报告专（兼）职人员 有（ ）无（ ）；2. 传染病疫情报告制度 有（ ）无（ ）；3. 晨检记录 有（）无（） 不完整内容( ）；4. 因病缺勤病因追查与登记制度 有（ ）无（ ）；5. 病因排查登记日志 有（）无（） 不完整内容( ）；6. 新生入学接种证查验登记 有（）无（）不完整内容( ）；7.学生健康档案有（）无（） 不完整内容( ）；8. 开展传染病防治知识培训 有（）无（） 不完整内容( ）；被检查人签名： 卫生监督员签名： 年 月 日 年 月 日 中华人民共和国卫生部制定 卫 生 行政执法文书 现 场 检 查 笔 录（公共场所） 第 页 共 页被检查人：宾馆（旅店） 负责人/法人代表： 性别： 年龄： 文化程度： 联系： 身份证号码：检查机关：检查时间 年 月 日 时 分至 时 分检查地点：肥西县卫生局卫生监督员、出示执法证件(证件号： 、)，说明来意后，在的陪同下，对旅店（宾馆）店经营场所进行检查，记录如下： 1.旅店（宾馆）店容、店貌及周边环境整洁、美观无污染物；是( ) 否( )2.建有健全的卫生管理组织和卫生管理制度，配备卫生管理人员，设置卫生档案；是( ) 否( )3.持有效卫生许可证；是( ) 否( )；从业人员均持有效健康合格证；是( ) 否( )（ ）4.设置专用消毒间；是( ) 否( )，设置专用布草间；是( ) 否( )；专用消毒间整洁，无杂物消毒设施齐备并正常运转，布草间内不错分类码放整齐；是( ) 否( )5．客用公共用品用具一客一换；是( ) 否( )，客房内的洗漱池、浴盆、马桶每日清洗消毒；是( ) 否( )6．设置有效的防蚊、防蝇、防鼠设施；是( ) 否( )7．使用的水符合《国家饮用水卫生标准》；是( ) 否( )8．所使用的客用化妆品及消毒剂必须索取生产厂的卫生许可证、许可批件及检验报告；是( ) 否( )。
（以下文书空白）被检查人签名： 卫生监督员签名： 年 月 日 年 月 日 中华人民共和国卫生部制定 卫 生 行政执法文书 现 场 检 查 笔 录（传染病监管） 第 页 共 页被检查人：。