第一章急性上呼吸道感染【诊断】一、症状和体征1 .普通感冒(commonco1.d):以鼻咽部卡他症状为主要表现，初期有咽干、咽痒或烧灼感，发病同时或数小时后，可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，2-3d后变稠可伴咽痛，有时由于耳咽管炎使听力减退，也可出现流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、声嘶、少量咳嗽等一般无发热及全身症状，或仅有低热不适、轻度畏寒和头痛2 .流行性感冒(inf1.uenza):潜伏期1-2日，最短数小时，最长3天起病多急骤,症状变化很多，主要以全身中毒症状为主，呼吸道症状轻微或不明显，临床表现和轻重程度差异较大可根据表现不同分为单纯型、肺炎型、中毒型、胃肠型、其中肺炎型在发病24小时内出现高热、烦躁、呼吸困难大部分患者可恢复，少数可以因为呼吸循环衰竭在5-10天内死亡SARS和禽流感都是属于这类病例，因此需要引起重视3 .病毒性咽炎、喉炎和支气管炎：急性病毒性咽炎临床特征为咽部发痒和灼热感，咳嗽少见；急性病毒性喉炎临床特征为声嘶、讲话困难、咳嗽时疼痛，常有发热、咽炎或咳嗽；急性病毒性支气管炎临床表现为咳嗽、无痰或痰呈粘液性，伴有发热和乏力4 .疱疹性咽峡炎：临床表现为咳嗽、无痰或痰呈粘液性，伴有发热和乏力。
5 .咽结膜热：临床表现有发热，咽痛、畏光、流泪，咽及结膜明显充血6 .细菌性咽-扁桃体炎：起病急，明显咽痛、畏寒、发热，体温可达39°C以上二、实验室检查1 .血象：病毒性感染见白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比例升高细菌感染有白细胞计数与中性粒细胞增多和核左移现象2 .病毒和病毒抗原的测定：视需要可用免疫荧光法、酶联免疫吸附检测法、血清学诊断法和病毒分离和鉴定，以判断病毒的类型，区别病毒和细菌感染细菌培养判断细菌类型和药敏试验三、影像学表现X线检查可完全阴性，急性病毒性支气管炎X线胸片显示血管阴影增多、增强，但无肺浸润阴影治疗】上呼吸道病毒感染目前尚无特殊抗病毒药物，通常以对症处理、休息、忌烟、多饮水、保持室内空气流通、防止继发细菌感染为主1 .对症治疗：可选用含有解热镇痛、减少鼻咽充血和分泌物、镇咳的抗感冒复合制剂或中成药，儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂2 .支持治疗：休息、多饮水、注意营养，饮食易于消化3 .抗菌药物治疗：如青霉素、红霉素、螺旋霉素、氧氟沙星单纯的病毒感染一般可不用抗生素；4 .中医治疗：采用中成药或辨证施治的原则对上呼吸道感染有其独到之处第二章流行性感冒【概念】流行性感冒（inf1.uenza,简称流感）是由流行性流感病毒引起的急性呼吸道传染病。
起病急，高热、头痛、乏力、眼结膜炎和全身肌肉酸痛等中毒症状明显，而呼吸道卡他症状轻微主要通过接触及空气飞沫传播发病有季节性，北方常在冬季，而南方多在冬夏两季，人群普遍易感病原体】流感病毒属正黏病毒科，为RNA病毒病毒表面有一层脂质包膜膜上有糖蛋白突起，由血凝素和神经氨酸酶构成根据核蛋白抗原性不同，可将流感病毒分为甲、乙、丙三型，再根据血凝素和神经氨酸酶抗原性的差异甲型流感病毒又可分为不同亚型甲型流感病毒常引起大流行临床表现】分为单纯型，胃肠型，肺炎型和中毒型潜伏期1-3天有明显的流行和暴发急性起病，出现畏寒、高热、头痛、头晕、全身酸痛、乏力等中毒症状鼻咽部症状较轻可有食欲减退，胃肠型者伴有腹痛、腹胀和腹泻等消化道症状肺炎型者表现为肺炎，甚至呼吸衰竭，中毒型者表现为全身毒血症表现，严重者可致循环衰竭相关检查】血常规呼吸道上皮细胞查流感病毒抗原阳性胸部X线摄片治疗】流行性感冒的治疗要点包括：1 .隔离对疑似和确诊患者应进行隔离2 .对症治疗同“上呼吸道感染”3抗病毒治疗应在发病48小时内使用奥司他韦(OSe1.tamiVir)成人剂量每次75mg,每日2次，连服5天或扎那米韦(Zanimivir),每次5mg,每日两次，连用5天。
金网烷胺成人剂量每日IOo-20Omg,分2次口服，疗程5天，可与上两药合用，但其副作用较多，肾功能受损者酌减剂量，有癫痈病史者忌用4 .支持治疗注意休息、多饮水、增加营养，给易于消化的饮食5 .维持水电解质平衡密切观察、监测并预防并发症6 .呼吸衰竭时给予呼吸支持治疗7 .在有继发细菌感染时及时使用抗生素第三章急性气管-支气管炎【诊断】一、症状1 .起病往往先有上呼吸道感染的症状，可有发热，伴乏力、头痛、全身酸痛等全身毒血症状2 .咳嗽是急性支气管炎的主要表现，开始为刺激性干咳，咳嗽可持续2-3周左右，半数病人有咳痰，痰为黏液性，可转为脓性痰，偶可痰中带血有慢性阻塞性肺疾病及其他损害肺功能的基础疾病者可有发组和呼吸困难伴发支气管痉挛时，可有喘鸣、气急二、体检胸部体检发现两肺呼吸音粗，黏液分泌物潴留于较大支气管时可闻及粗的湿性啰音，咳嗽后啰音消失，支气管痉挛时，可闻及哮鸣音三、胸部影像检查无异常或仅有肺纹理加深治疗】1 .一般治疗:卧床休息，注意保暖，多饮水；2 .对症治疗：止咳祛痰，可待因，苯佐那酯，盐酸氨溟索，溟己新，如查体发现哮鸣音，可吸入支气管扩张药，如沙丁胺醇（喘乐宁）或特布他林等，伴支气管痉挛时可用氨茶碱或B2-受体激动剂。
3 .抗菌药物治疗：一般口服抗生素有效，常用头洵类、哇诺酮类，如为肺炎支原体或肺炎衣原体感染时，首选大环内脂类抗生素第四章慢性支气管炎【概述】慢性支气管炎（chronicbronchitis）是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症临床表现】1 .咳嗽一般晨间咳嗽为主，睡眠时有阵咳或排痰2 ,咳痰一般为白色黏液和浆液泡沫性清晨排痰较多，起床后或体位变动可刺激排痰3 .喘息或气急喘息明显者常称为喘息性支气管炎，部分可能合伴支气管哮喘若伴肺气肿时可表现为劳动或活动后气急4 .缓慢起病，呼吸道感染时症状加重5 .早期多无异常体征，合并哮喘可闻及广泛哮鸣音并伴呼气期延长6 .X线检查早期可无异常反复发作表现为肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，以双下肺野明显7 .肺功能有小气道阻塞时，最大呼气流速-容量曲线在75%和50%肺容量时，流量明显降低入院常规检查】1 .血常规、尿常规、便常规检查2 .肝炎病毒检测3 .血清生化学检查（肝功能、肾功能、血清离子）4 .动脉血气分析5 .胸部影像学检查（CR或CT）6 .痰细菌培养+药敏7 .痰查结核菌8 .肺功能检查【诊断】依据咳嗽、咳痰，或伴有喘息，每年发病持续3个月，并连续2年或2年以上，并排除其他慢性气道疾病。
鉴别诊断】1 .咳嗽变异型哮喘以刺激性咳嗽为特征，灰尘、油烟、冷空气等容易诱发咳嗽2 .嗜酸细胞性支气管炎诱导痰检查嗜酸细胞比例增加(23%)可以诊断3 .肺结核4 .支气管肺癌痰脱落细胞学、胸部CT及纤维支气管镜等检查，可明确诊断5 .肺间质纤维化胸部高分辨CT有助于诊断6,支气管扩张【治疗】1 .急性加重期的治疗(1)控制感染：抗菌药物治疗可选用嗟诺酮类、大环类酯类、B-内酰胺类或磺胺类等如果能培养出致病菌，可按药敏试验选用抗菌药2)镇咳祛痰：复方甘草合剂Wm1.,每日3次；或复方氯化氨合剂IOm1.,每日3次；祛痰药漠己新8-16mg,每日3次；盐酸氨漠索30mg,每日3次；桃金娘油0.3g,每天3次3)平喘：有气喘者可加用解痉平喘药，氨茶碱(aminophy1.1.in)0.1g,每日3次，或用茶碱控释剂，或长效B2激动剂加糖皮质激素吸入，或异丙托溪氨等2 .缓解期治疗戒烟，增强体质，预防感冒，反复呼吸道感染者，可试用免疫调节剂胸腺肽等第五章慢性阻塞性肺疾病【诊断】一、症状慢性咳嗽、咳痰，气短或呼吸困难，早期在劳力时出现，后逐渐加重，重度患者或急性加重时出现喘息，晚期患者有体重下降，食欲减退等。
二、体征早期体征可无异常，随疾病进展出现桶状胸，触觉语颤减弱，肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降，听诊两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及干性啰音和(或)湿性啰音三、肺功能检查肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标，吸入支气管舒张药后FEV1∕FVeV70%及FEV1.V80%预计值者，可确定为气流受限肺总量(T1.C)、功能残气量(FRC)和残气量(RV)增高，肺活量(VC户咸低，表明肺过度充气四、血气检查对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值.五、胸部X线检查COPD早期胸片可无变化，以后可出现肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变，也可出现肺气肿改变.六、严重程度分级(I级：轻度FEV1∕FVC<70%,FEV1>80%预计值，有或无慢性咳嗽、咳痰症状I1.级：中度FEV1∕FVC<70%,50%WVFEV1.V80%预计值，有或无慢性咳嗽、咳痰症状I1.1.级:重度FEV1∕FVC<70%,30%≤
不要根据症状，呼吸困难程度肺功能FEV1预计值及急性加重次数/每年，综合评估为ABCD.七、病程分期急性加重期（慢性阻塞性肺疾病急性加重）指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等症状；稳定期则指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微治疗】一、稳定期治疗1 .教育和劝导患者戒烟；因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者，应脱离污染环境2 .支气管舒张药包括短期按需应用以暂时缓解症状，及长期规则应用以减轻症状1）β2肾上腺素受体激动剂：主要有沙丁胺醇气雾剂，每次100-200μιg（1-2喷），定量吸入，疗效持续4-5小时，每24小时不超过8-12喷特布他林气雾剂亦有同样作用可缓解症状，尚有沙美特罗、福莫特罗等长效B肾上腺素受体激动剂，每日仅需吸入2次2）抗胆碱能药主要品种为异丙托演镂气雾剂，定量吸入，起效较沙丁胺醇慢，持续6-8小时，每次40-80μg,每天3-4次长效抗胆碱药有嘎托演镂,每次吸入18μg,每天一次3）茶碱类：茶碱缓释或控释片，0.2g,每12小时1次；氨茶碱0.1g,每日3次3 .祛痰药对痰不易咳出者可应用常用药物有盐酸氨溟索，30mg,每日3次，N-乙酰半胱氨酸0.2g,每日3次，或竣甲司坦0.5g,每日3次。
稀化黏素0.3g,每日3次4 .糖皮质激素对重度和极重度患者（川级和IV级），反复加重的患者，有研究显示长期吸入糖皮质激素与长效02肾上腺素受体激动剂联合制剂，可增加运动耐量、减少急性加重发作频率、提高生活质量，甚至有些患者的肺功能得到改善目前常用剂型有沙美特罗加氟替卡松、福莫特罗加布地奈德5 .长期家庭氧疗(1.TOT)6 .康复治疗二、急性加重期治疗1 .确定急性加重期的原因及病情严重程度，最多见的急性加重原因是细菌或病毒感染2 .根据病情严重程度决定门诊或住院治疗3 .支气管舒张药：药物同稳定期有严重喘息症状者可给予较大剂量雾化吸入治疗，如应用沙丁胺醇2500μg或异丙托浸铁500μg,或沙丁胺醇IOOoμg加异丙托演镂250-500μg,通过小型雾化器给患者吸入治疗以缓解症状喘息严重者常静滴茶碱4 .低流量吸氧：发生低氧血症者可鼻导管吸氧，或通过文丘里面罩吸氧一般吸入氧浓度为28%-30%,应避免吸入。