护士延续注册申请表

护士延续注册申请表护 士 延 续 注 册申请审核表 申 请 人：▁▁▁▁▁▁▁ 证书编号：▁▁▁▁▁▁▁ 执业机构：▁▁▁▁▁▁▁ 材料编号：▁▁▁▁▁▁▁ 中华人民共和国卫生部制 中华人民共和国卫生部制填 表 说 明 1．本表供申请护士延续注册使用 2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰 3．本表的第1、2、3项由申请人填写，第4项由有关医疗卫生机构填写，第5项由注册机关填写 4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写 5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历 6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病 7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者 其他 8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、 主任护师、未评定 9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照 护士延续注册申请审核表 填报日期： 年 月 日 1．申请人情况 姓 名 出生日期 身份证号 毕业学校 所学专业 学 历 毕业时间 专业学习经历 学 位 护士执业证书编号 性 别 民 族 国 籍 年 月 日 学 制 健康状况 年 月 日 2．申请人工作单位及工作详情 工作单位名称 单位登记号 行政区划 邮政编码 工作科室 工作类别 参加工作时间 省(自治区/直辖市) 地区(市) 县 单位 技术职称 职务 年 月 日 3．申请人签名 4．申请人工作单位意见 工作单位意见： 单位盖章 同意□ 不同意□ 单位法定代表签字 填写日期 年 月 日 5．注册机关意见 准予延续注册□ 不准予延续注册□ 不准予延续注册理由： 注册机关盖章 填写日期 年 月 日 护士健康体检表 姓名 身份证号 工作单位 出生地 既往病史 家族史 裸眼视力 眼 矫正视力 眼疾 色觉 听力 耳 鼻 喉 耳疾 鼻及鼻窦 嗅觉 咽 喉 口 腔 粘膜 牙及牙龈 舌 呼吸 次/分 脉搏 次/分 左 血压 / mmHg 右 左 右 性别 出生日期 近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 民族 婚否 医师意见： 签名： 医师意见： 签名： 医师意见： 签名： 医师意见： 签名： 发育及营养 内 科 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 肝、脾、双肾 腹 部 包 块 其 他 身 高 皮 肤 厘米 体 重 淋巴结 甲状腺 四 肢 生殖器 血型 千克 医师意见： 签名： 医师签名： 医师签名： 检验师签名： 检验师签名： 检验师签名： 检验师签名： 外头、颈 脊 柱 肛 门 其 他 胸 片 科辅助检查结果心电图 肝功能 乙肝两对半 血常规 尿常规 结果： ①健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病 ④传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾 说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示： 体 1 、 心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病 4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病 7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他： 二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明： 检结 果 体检医院盖章 医师签名： 体检日期： 年 月 日 填报日期： 年 月 日 执业机构意见 执业机构盖章 负责人签名： 填报日期： 年 月 日 。