围术期病人瞳孔变化及其意义眼球的基本结构眼球的基本结构n眼睛是心灵的窗户，也是大脑的延伸，是生命机能灵敏的显示器n瞳孔不会“说谎”，但它需要我们透过瞳孔这扇小窗来分析它所表达的真正含义一、瞳孔的生理一、瞳孔的生理n瞳孔是虹膜的环形游离缘所形成的小孔，正 常时呈圆形，位置居中，边缘整齐n是光线进入眼内的门户n在人类是唯一能窥视血管构造的窗口瞳孔的生理瞳孔的生理n虹膜内有瞳孔括约肌和瞳孔开大肌n瞳孔括约肌：环形排列，由中枢动眼神经的副交感 纤维支配-缩瞳n瞳孔开大肌：放射状排列，由中枢颈上交感神经节 发出的节后神经纤维支配-扩瞳二者相互协调、控制着瞳孔的形态变化调节不同光照环境下进入眼内的光线量瞳孔的瞳孔的对光反射光反射n强光照射时瞳孔缩小，强光离开后瞳孔散大，这种瞳孔的反应称为瞳孔的对光反射n照射一侧瞳孔时缩小，称为直接对光反射；n照射一侧对侧瞳孔缩小，称为间接对光反射；n对光反射的中枢在中脑瞳孔的大小瞳孔的大小n瞳孔本身具有生理性的瞬时波动n瞳孔的变化范围可以非常大：19mmn正常瞳孔大小：自然光线下2.54mm 瞳孔扩大：直径5mm 瞳孔缩小：直径0.5 mm 为瞳孔不等大n但如果双眼瞳孔直径相差 0.25mm0.50mm，瞳孔反应及药物实验均无异常，可认为是生理性瞳孔不等大。
n正常人中约有20%左右瞳孔有轻微不等大（不超过0.5mm），无临床意义影响瞳孔大小的生理与物理因素影响瞳孔大小的生理与物理因素影响瞳孔大小的生理与物理因素影响瞳孔大小的生理与物理因素n光线 光线强时瞳孔缩小，光线弱时瞳孔扩大n注视目标 目标远时瞳孔较大，目标近时瞳孔较小n虹膜的色素含量 越淡，瞳孔越大n精神状态 过度紧张、精神兴奋以及疼痛刺激都瞳孔扩大疲劳和困倦可致瞳孔缩小n屈光 近视眼瞳孔较大，远视眼瞳孔偏小n性别 女性瞳孔较男性大光反射中男性的瞳孔收缩的单侧化现象比女性明显n睡眠 闭眼熟睡时瞳孔均较小，因此根据瞳孔的大小，可鉴别真睡还是假睡n呼吸 深呼吸时瞳孔缩小 二、病理性瞳孔二、病理性瞳孔n一.双侧瞳孔扩大n除眼疾以外，常见于：n药物性：如阿托品、肾上腺素等；乙醇中毒的兴奋期；n神经性疾病：颅内压增高如颅脑外伤、脑缺氧、枕骨大孔疝；中脑病变；n濒死状态等二.单侧瞳孔扩大n麻痹性瞳孔扩大：为动眼神经麻痹所致血管性：动脉瘤、脑卒中、脑干损伤；代谢性：糖尿病；感染性：脑膜炎、多发性神经炎；n痉挛性瞳孔扩大：交感神经受刺激所致如颈部病变，出血、颈段脊髓病变；胸部病变，胸部动脉瘤、纵膈肿瘤；n其他：Adie综合征。
三.双侧瞳孔缩小n药物性：有机磷类中毒、镇静安眠药中毒、氯丙 嗪、新斯的明等；n神经性：脑桥、视丘、脑室出血或下丘脑综合征等脑膜炎无明显颅高压时可使瞳孔缩小；蛛网膜下腔出血无明显颅高压时可使瞳孔缩小四.单侧瞳孔缩小n一侧大脑或脑干的损伤、炎症、占位、出血刺激动眼神经，未导致神经麻痹时;nHorner综合征：交感神经纤维麻痹，可见于肺部肿瘤、动脉瘤、甲状腺肿大、颈内动脉硬化和颈内动脉瘤等瞳孔的瞳孔的检测方法方法最常用：瞳孔测量尺三、麻醉手三、麻醉手术期期间的瞳孔的瞳孔n（一）全身麻醉n（二）局部麻醉n（三）围术期的瞳孔观察n（四）颅脑损伤患者的瞳孔观察n（五）特殊手术的瞳孔观察（一）全身麻醉（一）全身麻醉吸入麻醉下观察瞳孔变化有助于判断麻醉的深浅和规范用药剂量乙醚麻醉四期nI期由于大脑皮层兴奋，瞳孔中度扩大；第期，瞳孔缩小略小于正常人；第期，瞳孔逐渐扩大如变为极大，是中枢严重抑制的结果n麻醉深度适当时瞳孔中等，麻醉过深或过浅都使瞳孔扩大全麻的深麻醉期，对光反射消失n吸入全身麻醉苏醒时瞳孔扩大麻醉麻醉药及及辅助助药对瞳孔大小的影响瞳孔大小的影响n乙醚：瞳孔先缩小，后随麻醉加深则瞳孔迅速散大。
n硫喷妥钠：瞳孔先正常，后逐渐缩小，当明显深麻醉则瞳孔散大全身麻醉药如丙泊酚，以及氯丙嗪、新斯的明等药物可引起瞳孔缩小地西泮一般用量对瞳孔无影响，大剂量时瞳孔散大n阿片类药如哌替啶、吗啡、芬太尼等，作用于中脑盖前核阿片受体（受体），兴奋动眼神经缩瞳核，引起瞳孔缩小n抗胆碱药阿托品、东莨菪碱和拟肾上腺素药物麻黄碱、肾上腺素等可使瞳孔散大n通过瞳孔指导术中瑞芬太尼的管理与标准临床阿片类药物的使用：一项随机对照研究Pupillometry-guided Intraoperativa Remifentanil Administration Versus Standard Practice InfluencesOpioid Use：A Randomized Study.Nada Sabourdin et.al Anesthesiology 8 2017，Vol.127,284-292n瞳孔测量可指导术中瑞芬太尼的用药剂量n瞳孔测量指导下术中瑞芬太尼用量明显减少n术中减少的瑞芬太尼用量进一步减少了术后12h内对吗啡的需求量，但有关的副作用无改善n瑞芬太尼诱导的痛觉过敏有促进出现术后慢性疼痛的潜在危险，瞳孔测量指导下术中减少了瑞芬太尼用量可能降低术后慢性疼痛发生。
n不推荐瞳孔作为唯一的监控装置来指导术中镇痛Pupillometry-guided Intraoperativa Remifentanil Administration Versus Standard Practice InfluencesOpioid Use：A Randomized Study.Nada Sabourdin et.al Anesthesiology 8 2017，Vol.127,284-292n布托啡诺 (0.3ug/kg)的缩瞳作用比芬太尼(1ug/kg)小，建议用于白内障及对扩瞳剂反应不佳的患者n盐酸戊乙奎醚 在全身麻醉术前应用0.01mg/kg的在强化镇静、抑制腺体分泌的同时，对患者眼部无明显瞳孔散大作用，无明显升高眼压现象适合于手术创伤大、年龄大、术后需完全遮盖眼部及术前未作青光眼排除实验的患者但有使用0.2mg/kg盐酸戊乙奎醚后出现单侧瞳孔散大的病例n右美托咪定 在全麻患者靶控输注(血浆靶浓度0.6ng/ml)45min时，发现并未改变瞳孔大小，但对光反射增强n静脉泵注右美托咪定0.5ug/kg(10min泵注完毕)结果对照组和老年组于输注后20min眼内压降低老年组降幅更大。
而泵注10min时两组瞳孔均缩小，20min时老年组较对照组扩大二）、局部麻醉（二）、局部麻醉神经阻滞眼科手术：球后神经阻滞麻醉成功的体征之一为瞳孔扩大表面麻醉表面麻醉对瞳孔大小没有影响局部用局部用药惹的事惹的事n全麻鼻腔粘膜予肾上腺素通过鼻泪管，单侧瞳孔散大n幼儿术前鼻孔局部给与了阿托品作为术前用药，单侧瞳孔散大：1.咳嗽、擦鼻子 2.通过鼻泪管逆行至结膜囊，面罩加压给氧促进药物移行n利多卡因1.5ml行左眼鼻睫状神经阻滞麻醉：利多卡因有轻度抗胆碱作用局部注射后，药物弥散至虹膜从而导致瞳孔散大患者本身对利多卡因呈高敏性，故低于常用量时就表现出较强的药理作用n硬膜外麻醉致瞳孔缩小：霍纳综合征n霍纳综合征作为硬膜外麻醉的一种罕见并发症，多见于产科患者，最早由Kepes等在1972年报道一项专门针对产科椎管内麻醉后出现短暂霍纳综合征的情况进行的调查研究分析发现其发病率达0.4%2.5%n这种霍纳综合征是一种自限性、可逆性的并发症n其发生原因包括麻药向头端扩散阻滞了支配眼面部的交感神经、硬膜外导管置入硬膜下腔后高平面交感神经阻滞、高比重局麻醉药应用、注药速度过快容量过大、硬膜外腔压力变化等相关因素。
三）、（三）、围术期瞳孔的期瞳孔的观察察-术前前n45岁女性，因“甲状腺多发结节”拟行甲状腺切除术术前有右眼外伤史，导致瞳孔括约肌受损存在瞳孔不等大（右侧左侧2mm）以及右眼对光反射减弱，但视力正常未使用麻醉前用药，麻醉诱导插管后检查瞳孔，发现右侧瞳孔扩大至8mm，直接对光反射及间接对光反射均阴性左瞳孔为2mm，光反射正常苏醒后约1h，右侧瞳孔回复至术前大小n术前存在的瞳孔不等大可能会在麻醉后加重n瞳孔不等大加重的主要因素是患眼术前存在的代偿性副交感神经机制受到中断，麻醉药物又不能完全消除患眼对疼痛刺（如气管插管）的反应，并未完成对交感神经的阻断围术期的瞳孔的期的瞳孔的观察察-术中中n颅内出血或占位性病变导致的动眼神经受压n头部静脉回流受阻n眼外伤或既往存在的眼部疾病n支配瞳孔的某些受体分布不均造成对药物的反应性不同，或在全麻药物作用下，双侧瞳孔神经支配出现不一致n血流动力学不稳定、颈内动脉夹层等可能引起虹膜、睫状神经节缺血病变、视网膜低灌注nAdie瞳孔AdieAdie瞳孔瞳孔n强直性瞳孔，其临床意义不明表现一侧瞳孔散大，光反应及调节反应消失只在暗处用强光持续照射时瞳孔缓慢收缩，停止光照后瞳孔缓慢散大。
调节反射也缓慢出现和缓慢恢复多见于中青年女性，常伴四肢腱反射消失（下肢明显）围术期瞳孔的期瞳孔的观察察-失血性休克失血性休克n大量失血（30005000 mL）后，在快速补液、补血等处理时有11例出现双瞳孔散大6mm，对光反射存在考虑大量失血后引起的严重低灌注、血液性缺氧、脑水肿，积极对症支持治疗后脑复苏均成功，康复出院n麻醉医生有时对于手术患者术中失血量估计不足，术中患者失血性贫血，导致血液性缺氧，脑组织缺氧时间长可致细胞中毒性脑水肿n因此在全麻下手术中发生大失血时，应严密观察瞳孔大小变化，及时纠正休克，及早进行脑保护围术期瞳孔的期瞳孔的观察察-术后疼痛后疼痛评估估临床麻醉学杂志2016年2月第32卷第2期围术期瞳孔的期瞳孔的观察察-术后疼痛后疼痛评估估n通过瞳孔扩张反射(PDR)评估疼痛：瞳孔直径(PD)变化受交感神经和副交感神经张力的影响，当机体受伤害性刺激时交感神经张力增高，引起神经反射性瞳孔扩张nPD 比传统的 SBP、HR 对术后疼痛/镇痛的评价具有更高的准确性，当 PD41.3%时提示患者的疼痛感受发生了变化；当 PD5mm颅内压增高的相关性最好五）、特殊手（五）、特殊手术的瞳孔的瞳孔观察察-嗜嗜铬细胞瘤胞瘤n一例术中发现的隐匿性嗜铬细胞瘤。
n术中患者出现双侧瞳孔扩大至8mm，对光反射消失然而术中并未使用血管活性药物，因此这可能是因为血液循环中高浓度的儿茶酚胺过度刺激虹膜所致n术后早期由于疾病本身、肾上腺素及去甲肾上腺素的使用，导致瞳孔散大随着血容量的补充、药物使用减少,瞳孔逐渐恢复正常Bilateral dilated nonreactive pupils during surgery in patient with undiagnosed pheochromocytoma.Larson MD,Herman WC.Anesthesiology.1992 Jul;77(1):200-2.四、心肺四、心肺脑复复苏中瞳孔中瞳孔观察察n心肺复苏过程中，注意观察瞳孔，如瞳孔一直没有散大，则可能心脏停跳时间短，按压有效n瞳孔缩小、光反射出现是心肺脑复苏有效的指征之一，但临床上心跳呼吸恢复后，瞳孔并不一定马上恢复这与脑细胞损害的程度和应用复苏药物有关n一般来说，瞳孔6h内恢复，脑功能影响相对较小；24h内恢复，会留有不同程度的脑损害后遗症；大于24h瞳孔仍大，且无光反射，预后不良n72小时后仍无瞳孔光反射，提示预后不良（A级证据）n研究表明，心跳骤停后预后较好组第一天及第二天瞳孔光反射的振幅均高于预后不良组Automated Quantitative Pupillometry for the Prognostication of Coma After Cardiac Arrest Neurocrit Care(2014)21:300308五、瞳孔五、瞳孔变化与生命化与生命预后后n瞳孔完全扩大预后不良。
扩瞳在8mm以上者无一例生存然而根据光反应来判断生命预后比根据瞳孔直径的变化判断生命预后更为可靠n判断死亡的依据：瞳孔散大是重要根据，但非绝。