机械通气模式选择ICU1;. •完全通气支持：完全通气支持：CMV、、SIMV（当设定呼吸频率接近正常呼吸频率时）、压力调节容量（当设定呼吸频率接近正常呼吸频率时）、压力调节容量控制通气（控制通气（PRVC））•部分通气支持：低频率的部分通气支持：低频率的SIMV 或或SIMV+PSV、、PSV、容积支持通气（、容积支持通气（VSV）、压力释放）、压力释放通气（通气（APRV）、）、BiPAP 和和CPAP等等2 通气模式选择的原则通气模式选择的原则•肺泡通气不良（高碳酸血症性呼吸衰竭），多选择完全通气支持模式肺泡通气不良（高碳酸血症性呼吸衰竭），多选择完全通气支持模式•单纯的低氧性呼吸衰竭，自主通气功能良好，采用部分通气支持加单纯的低氧性呼吸衰竭，自主通气功能良好，采用部分通气支持加PEEP•既有高碳酸血症又有低氧血症的呼吸衰竭最好选用完全通气支持加既有高碳酸血症又有低氧血症的呼吸衰竭最好选用完全通气支持加PEEP3 持持续续控控制制通通气气（（CMV CMV ,IPPV ,IPPV ）） •容量为目标（Volume-targeted）•以压力为目标（Pressure-targeted）4 容量目标和压力目标通气的比较容量目标和压力目标通气的比较 比较内容 Volume-targeted Pressure-targeted 肺顺应性不变时一定 相同 相同压力对容量的影响 肺顺应性降低 压力增高 容量降低 阻力增高 顺应性/阻力一定时 增高 降低 气道峰压 气流波形 设定 随病人努力和力学而异 呼吸功 增加 相对减少5 6 PCV Limitations•Spontaneous inspiration is easy but exp is impeded•Longer I-times may cause asynchrony123456SEC123456PawcmH2060-20120120SECVL/min.Attempts to Exhale7 CMVCMV应用适应证应用适应证•CMV通常用于严重呼吸衰竭的开始阶段通常用于严重呼吸衰竭的开始阶段 特别是存在呼吸肌疲劳特别是存在呼吸肌疲劳 呼吸驱动缺乏或不稳定时呼吸驱动缺乏或不稳定时•颅内高压患者进行控制性高通气时颅内高压患者进行控制性高通气时8 CMVCMV调节方法调节方法• 只需将触发灵敏度调高阻止病人触发只需将触发灵敏度调高阻止病人触发•VCV通气时，应调节潮气量使气道峰压力控制在通气时，应调节潮气量使气道峰压力控制在35cmH2O以下。
以下•PCV通气时，应调节压力保证足够的潮气量和可以接受的通气时，应调节压力保证足够的潮气量和可以接受的PaCO2和和PH水平•CMV时调节时调节I：：E十分重要十分重要9 应用应用CMVCMV时应注意事项时应注意事项•大部分病人对大部分病人对CMV耐受差，容易产生不同步呼吸和人机对抗，使呼吸功增加，因耐受差，容易产生不同步呼吸和人机对抗，使呼吸功增加，因此用此用CMV时多需要对患者应用镇静时多需要对患者应用镇静/肌松剂•CMV时病人的通气完全由呼吸机控制，如发生呼吸机故障或呼吸机管路脱落均可时病人的通气完全由呼吸机控制，如发生呼吸机故障或呼吸机管路脱落均可危及患者的生命因此，报警装置在此时显得尤为重要危及患者的生命因此，报警装置在此时显得尤为重要10 辅辅助助/ /控控制制通通气气 （（Assist-control Assist-control ventilationventilation，，ACVACV））11 ACVACV的调节方法的调节方法•当选择容量目标通气时需设定当选择容量目标通气时需设定VT（（8—10ml/kg，，ARDS时时5—8ml/kg）、吸气流速）、吸气流速（（60—80L/min）或）或I：：E（（>1：：2）、流速波形、触发灵敏度（）、流速波形、触发灵敏度（1—2cmH2O）和指）和指令通气的频率（令通气的频率（6—8次次/分）。
分）•当选择压力为目标的当选择压力为目标的ACV时，需设定压力水平（根据肺顺应性不同而异，一般在时，需设定压力水平（根据肺顺应性不同而异，一般在30—40cmH2O之间）和吸气时间、指令通气的次数、触发灵敏度之间）和吸气时间、指令通气的次数、触发灵敏度12 应用应用ACVACV的注意事项的注意事项•自主呼吸过强时，容易导致过度通气和呼吸性碱中毒，此时多需给镇静或肌松剂自主呼吸过强时，容易导致过度通气和呼吸性碱中毒，此时多需给镇静或肌松剂•在在COPD患者患者ACV模式有加重气体在肺内陷闭的可能模式有加重气体在肺内陷闭的可能•吸气流速和触发灵敏度设置不当在患者呼吸驱动强时可增加病人的呼吸功，应用吸气流速和触发灵敏度设置不当在患者呼吸驱动强时可增加病人的呼吸功，应用压力控制通气能减少呼吸功耗压力控制通气能减少呼吸功耗•设定好备用通气频率则没有必要担心发生窒息设定好备用通气频率则没有必要担心发生窒息13 IMV/SIMV 14 IMV/SIMV与与CMV比较比较（（1）避免或减少镇静剂或肌松剂的应用，）避免或减少镇静剂或肌松剂的应用，（（2）减少呼吸性碱中毒的发生）减少呼吸性碱中毒的发生（（3）预防呼吸肌萎缩）预防呼吸肌萎缩（（4）加速撤机过程）加速撤机过程（（5）减少对循环功能的干扰和气压伤的发生率）减少对循环功能的干扰和气压伤的发生率（（6）与）与CPAP/PEEP联合应用时能保持肺开放联合应用时能保持肺开放（（7）肺内气体分布更加均匀）肺内气体分布更加均匀（（8）减少发生对呼吸机精神依赖的可能）减少发生对呼吸机精神依赖的可能。
15 IMV/SIMVIMV/SIMV临床适应证临床适应证•主要用于呼吸机的撤机过程中•目前也可将其用于急性呼吸衰竭的早期治疗，对此存在较大的争议（特别是COPD患者），早期使用IMV/SIMV过早地将呼吸负荷施加给患者，有时能加重呼吸肌疲劳16 IMV/SIMVIMV/SIMV的的调节方法调节方法•（（1 1）潮气量设置一般为）潮气量设置一般为10ml/kg10ml/kg左右左右•（（2 2））IMV/SIMVIMV/SIMV频率的设定原则为在保持病人有一定程度的呼吸做功和动脉血气大致正频率的设定原则为在保持病人有一定程度的呼吸做功和动脉血气大致正常的前提下使用最低的支持频率常的前提下使用最低的支持频率17 •（（3 3）最初应用）最初应用IMV/SIMVIMV/SIMV频率应稍高，在病情相对平稳后频率应稍高，在病情相对平稳后8 8—1010次次/ /分的通气频率病人就很少需要自分的通气频率病人就很少需要自主呼吸主呼吸•（（4 4）如果病人的自主呼吸频率超过）如果病人的自主呼吸频率超过2525—3030次次/ /分，或潮气量降低至分，或潮气量降低至250ml250ml左右，提示呼吸功能不良，左右，提示呼吸功能不良，应增加应增加IMV/SIMVIMV/SIMV频率或换为辅助频率或换为辅助/ /控制模式。
控制模式18 应用应用IMV/SIMVIMV/SIMV的的注意事项注意事项•（（1）当病人呼吸衰竭严重，自主呼吸功能不良时，）当病人呼吸衰竭严重，自主呼吸功能不良时，IMV/ SIMV很容易使患者发很容易使患者发生呼吸肌疲劳和呼吸困难生呼吸肌疲劳和呼吸困难•（（2）提供）提供IMV的持续气流储存系统和的持续气流储存系统和SIMV的按需阀供气有时落后于病人的自主的按需阀供气有时落后于病人的自主吸气努力，主要是由呼机本身性能所决定，此时也容易增加呼吸功和导致患者疲吸气努力，主要是由呼机本身性能所决定，此时也容易增加呼吸功和导致患者疲劳•（（3）在撤机过程中过快降低）在撤机过程中过快降低IMV/ SIMV频率或不能及时减少机械支持的频率均频率或不能及时减少机械支持的频率均可延长撤机时间可延长撤机时间19 压压力力支支持持通通气气（（PSVPSV））20 PSVPSV的优点的优点•PSV能最大限度地发挥患者的自主呼吸功能能最大限度地发挥患者的自主呼吸功能•与呼吸机的同步性好，病人感觉舒适与呼吸机的同步性好，病人感觉舒适•吸气压力支持通过减轻呼吸肌负荷和克服人工气道的阻力降低了呼吸功耗吸气压力支持通过减轻呼吸肌负荷和克服人工气道的阻力降低了呼吸功耗21 PSVPSV的的适适应应症症•（（1）有自主呼吸能力，但需要通气支持的病人，特别是当呼吸频率超过）有自主呼吸能力，但需要通气支持的病人，特别是当呼吸频率超过20次次/分分且分钟通气量需求超过且分钟通气量需求超过10L/min时。
时•（（2）有自主呼吸的）有自主呼吸的COPD患者或其他呼吸肌疲劳患者需长时间机械通气（大于患者或其他呼吸肌疲劳患者需长时间机械通气（大于48小时）治疗，并且已经使用小时）治疗，并且已经使用SIMV或或CPAP模式进行通气支持时模式进行通气支持时•（（3）具备自主呼吸功能但已经有呼吸肌疲劳的临床表现或）具备自主呼吸功能但已经有呼吸肌疲劳的临床表现或COPD患者应用低频率患者应用低频率的的IMV及及CPAP治疗后，病人仍感呼吸困难时治疗后，病人仍感呼吸困难时22 PSVPSV的设定的设定 •低水平低水平PSV，压力支持范围在，压力支持范围在5—30cmH2O之间，主要用于克服气管插管、呼吸之间，主要用于克服气管插管、呼吸机的按需阀及管路的阻力机的按需阀及管路的阻力•高水平高水平PSV，压力支持范围在，压力支持范围在5—30cmH2O或能为病人提供或能为病人提供10—12ml/kg的潮气量的潮气量能给患者提供近乎完全的呼吸支持，使病人得到休息能给患者提供近乎完全的呼吸支持，使病人得到休息•PSV大于大于40 cmH2O的支持通气主要用于对分钟通气量需求很大的急性呼衰患者的的支持通气主要用于对分钟通气量需求很大的急性呼衰患者的治疗治疗。
23 PSVPSV的调节的调节•反复调节压力支持水平，使呼吸频率保持在反复调节压力支持水平，使呼吸频率保持在1515—2525次次/ /分（超过分（超过3030次次/ /分多提示呼分多提示呼吸肌负荷过重或有呼吸肌疲劳的存在）吸肌负荷过重或有呼吸肌疲劳的存在）•调节气流和压力上升的速度，使气流和压力的上升速度能满足患者的需要调节气流和压力上升的速度，使气流和压力的上升速度能满足患者的需要Bear1000Bear1000（压力斜率控制）、（压力斜率控制）、Siemens300Siemens300（吸气上升时间控制）和（吸气上升时间控制）和 EVITAEVITA（时间（时间控制上升百分比）三种型号的呼吸机有此功能控制上升百分比）三种型号的呼吸机有此功能24 其他几种新的通气模式其他几种新的通气模式•比例辅助通气（比例辅助通气（PAV））•压力增强通气压力增强通气•分钟指令通气（分钟指令通气（MVV））•气道压力释放通气（气道压力释放通气（APRV））•压力调节容量控制通气（压力调节容量控制通气（PRVCV））•容积支持通气（容积支持通气（VSV））25 Then What Is APRV?•APRV is similar but utilizes a very short expiratory time for PRESSURE RELEASE–this short time at low pressure allows for ventilation•APRV always implies an inverse I:E ratio•All spontaneous breathing is done at upper pressure levelSpontaneous BreathsPT“Release” 26 Clinical Advantages To APRV Synchronized TransitionsSpontaneous BreathPTPEEPHPEEPL•Results in lower PIP at similar MAP (CPAP w/ release)•Spontaneous breathing and synchronized transitions can lead to increased Patient Comfort and Synchrony•Substantially more literature than any other new mode27 • APRV Literature Results•All studies but one showed similar gas exchange and pulmonary mechanics–resulted in lower PIP at similar MAP (CPAP w/ release)•Other studies utilized I.T. < 2 seconds and slight Auto-PEEP–if > 2 sec. was used - resultedin deteriorationof gas exchangePTRelease Time ? 28 • Potential Reason Why APRV Is Gaining Clinical Interest •Can result in nearly constant airway pressures, helping to keep alveoli stable•Ventilation enhanced in the fast compartments due to the short release time•Reduced deviation from an optimal lung volume maintains higher MAP at lower peak alveolar pressures29 持续气道正压通气（持续气道正压通气（CPAPCPAP））•临床适应证临床适应证（（1）自主呼吸功能良好的急性肺损伤患者，一般在早期有创机械通气建立前应用）自主呼吸功能良好的急性肺损伤患者，一般在早期有创机械通气建立前应用（（2）阻塞性睡眠呼吸暂停综合征）阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（（3））COPD和哮喘和哮喘（（4）心源性肺水肿的治疗）心源性肺水肿的治疗30 PEEPPEEP的的应应用用和和调调节节•低水平低水平PEEP：：1—5cmH2O，主要适用于（，主要适用于（1）存在）存在autoPEEP的的COPD患者，可以患者，可以改善症状。
改善症状2）拔管前）拔管前•中等水平中等水平PEEP：：5—20cmH2O，是临床应用最多的治疗水平，主要用于肺顺应性，是临床应用最多的治疗水平，主要用于肺顺应性下降、功能残气量减少和肺内分流增多的下降、功能残气量减少和肺内分流增多的ALI/ARDS患者的治疗患者的治疗•高水平高水平PEEP：：>20cmH2O，大约对，大约对20%左右的严重左右的严重ALI/ARDS患者可能有效患者可能有效31 PEEPPEEP的生理学分类的生理学分类•最佳最佳PEEPPEEP（（best PEEPbest PEEP）：是指肺顺应性达最大时的）：是指肺顺应性达最大时的PEEPPEEP值值•理想理想PEEPPEEP（（optimal PEEPoptimal PEEP），是指使肺内分流最小时的），是指使肺内分流最小时的PEEPPEEP•更好的更好的PEEP PEEP （（ preferred PEEPpreferred PEEP），是指达到最大组织氧输送的），是指达到最大组织氧输送的PEEP PEEP 32 •基本基本PEEP PEEP （（least PEEPleast PEEP），是指在），是指在FiOFiO2 2 <50% <50%的前提下，使的前提下，使PaOPaO2 2>60mmHg>60mmHg的的PEEPPEEP值。
值•当当PEEPPEEP水平超过水平超过15cmH2O15cmH2O时，对循环功能产生干扰，此时应按上述目标寻找一个合适的时，对循环功能产生干扰，此时应按上述目标寻找一个合适的PEEPPEEP33 PEEP主主要要生生理理效效应应和和不不良良作作用用表：中等水平以上表：中等水平以上PEEP对机体的主要生理学效应对机体的主要生理学效应 有利的作用有利的作用有利的作用有利的作用 不利的作用不利的作用不利的作用不利的作用增加功能残气量增加功能残气量增加功能残气量增加功能残气量 心输出量降低心输出量降低心输出量降低心输出量降低使闭陷的肺泡重新开放使闭陷的肺泡重新开放 右心前负荷降低右心前负荷降低改善氧合改善氧合改善氧合改善氧合 右心后负荷增加右心后负荷增加右心后负荷增加右心后负荷增加改善肺顺应性改善肺顺应性改善肺顺应性改善肺顺应性 室间隔左移室间隔左移室间隔左移室间隔左移减少分流减少分流减少分流减少分流 左心室功能改变左心室功能改变左心室功能改变左心室功能改变 使肺泡内水重新分布使肺泡内水重新分布 尿量减少尿量减少 肺泡腔内液体减少肺泡腔内液体减少 颅内压增高颅内压增高 肺间质内液体增加肺间质内液体增加 气压伤危险增加气压伤危险增加34 PEEPPEEP的临床应用指征的临床应用指征（（1 1））ARDSARDS——有发生倾向或明确诊断即应尽早应用有发生倾向或明确诊断即应尽早应用（（2 2）重症哮喘出现呼衰时）重症哮喘出现呼衰时（（3 3）急性肺水肿）急性肺水肿（（4 4））COPDCOPD呼吸衰竭常规机械通气效果不理想时可加用低水平呼吸衰竭常规机械通气效果不理想时可加用低水平PEEPPEEP35 （（5 5）充血性心力衰竭时可试用低水平）充血性心力衰竭时可试用低水平PEEP/CPAPPEEP/CPAP（（6 6）存在明显的内源性）存在明显的内源性PEEPPEEP时，加用外源性时，加用外源性PEEP PEEP 的水平应为的水平应为PEEPiPEEPi的的75%75%。
7 7）手术后应用预防术后肺不张）手术后应用预防术后肺不张（（8 8）严重的双侧弥漫性肺部炎症（）严重的双侧弥漫性肺部炎症（9 9）新生儿呼吸窘迫综合征新生儿呼吸窘迫综合征36 PEEPPEEP应用的呼吸生理指标应用的呼吸生理指标 达到下述标准之一者应采用达到下述标准之一者应采用PEEPPEEP治疗治疗（（1 1））FiO2FiO2为为0.80.8时时 PaO2PaO2始终低于始终低于60mmHg60mmHg者者（（2 2））FiO2FiO2为为1.01.0时时P(A-a)O2P(A-a)O2低于低于300 mmHg300 mmHg者者 (3)(3)肺内分流大于肺内分流大于30%(4)30%(4)肺顺应性显著降低者肺顺应性显著降低者. .37 PEEPPEEP的的禁忌症禁忌症 绝对禁忌证绝对禁忌证•（（1 1）未经治疗的气胸或张力性气胸）未经治疗的气胸或张力性气胸•（（2 2）其它各种类型的气压伤）其它各种类型的气压伤•（（3 3）支气管胸膜瘘支气管胸膜瘘 38 相对禁忌证相对禁忌证•（（1 1）低血容量状态）低血容量状态•（（2 2）单侧肺损伤）单侧肺损伤•（（3 3）近期内行肺切除术后）近期内行肺切除术后•（（4 4）颅内高压。
颅内高压 39 调整调整PEEPPEEP的原则和方法的原则和方法•（（1 1））ARDSARDS时应尽量确立最佳时应尽量确立最佳PEEPPEEP，绝大多数，绝大多数ARDSARDS患者的最佳患者的最佳PEEPPEEP值在值在10-15 10-15 cmHcmH2 2O O之间之间•（（2 2）先从低水平开始，每次调节升高）先从低水平开始，每次调节升高2-5cmH2-5cmH2 2O O，稳定，稳定1515分钟后判断是否合适分钟后判断是否合适40 •（（3 3））PEEPPEEP值一般不超过值一般不超过20cmH20cmH2 2O O，过高其生理效应不再继续增加，过高其生理效应不再继续增加•（（4 4）病情稳定后应逐渐撤消）病情稳定后应逐渐撤消PEEPPEEP，每次递减，每次递减2-5cmH2-5cmH2 2O O，每次间隔，每次间隔1-61-6小时小时41 最合适的最合适的PEEPPEEP判断的生理指标判断的生理指标•（（1 1）当）当FiO2FiO2低于低于0.40.4，，PaO2PaO2在在6060—100mmHg100mmHg之间之间•（（2 2）能最大限度地维持氧运输（）能最大限度地维持氧运输（DO2DO2），正常情况下），正常情况下DO2DO2一般在一般在1000ml/min1000ml/min；；•（（3 3））Qs/QtQs/Qt低于低于15%15%；；•42 •（（4 4）心血管功能受影响最小（合适的动脉血压，收缩压下降不超过）心血管功能受影响最小（合适的动脉血压，收缩压下降不超过20mmHg20mmHg，心输出量降低不，心输出量降低不超过超过20%20%）；）；•（（5 5）肺顺应性改善达最大值；）肺顺应性改善达最大值；•（（6 6））PaO2/FiO2PaO2/FiO2》》300mmHg300mmHg•（（7 7）最小）最小PaCO2PaCO2—PETCO2PETCO2值（正常为值（正常为4.5+-2.5mmHg4.5+-2.5mmHg）。
43 机械通气的辅助措施机械通气的辅助措施•一氧化氮/前列腺素吸入•气道或胸壁震荡•气管内吹气•部分液体通气•体外膜肺•体外二氧化碳清除•血管内氧合•容许性高碳酸血症•附卧位机械通气44 45 。