村庄基本情况调查表调查日期：20 —年 月 日调查员： （一）村庄概况1. 负责人姓名 联系2. 村庄名称 县（市）镇（乡） （村）3. 行政村总面积 亩，管辖 个村民小组地势主要类型：A.平原B.丘陵C.山地D.其他4. 本村所属经济趋于类型：A.农区B.牧区C.林区D.其它5-耕地情况（1 ）耕地总面积 亩，其中村集体经营面积 亩；可灌溉耕地面积 亩，上年年新增加耕地 亩，减少耕地 亩2） 村里主要粮食作物（可多选）:A.小麦B.稻谷C.玉米D.大豆E.薯类F.其他（3 ）村里主要非粮食经济作物有种植面积、产量各是多少?6.人口状况项目数值全村总户数（户）户籍总人口数（人）劳动力总数（人）少数民族（人）上年年外出务工人数（人）近10年平均外来流动人口数（人）及动态上年年出生人口数（人）、死亡人口数（人）7. 经济情况(1) 本村经济发达程度占所在县(市)什么水平？A.上等B.中上等C中等D中下等E.下等(2) 全村上年年实际总收入 万元，其中村集体经营性收入 万元3) 全村上年年利、税 万元，比去年增长_% 4) 上年年村民人均纯收入 万元，比去年增长工；其中，村民收 入主要来源依次是。
二) 村庄建设1 .村委会是否有固定的办公场所？ A.有B.否若有，占地 平方米2. 村里有 个医务室和诊所，占地 平方米，医务人员 人,床位数°3. 有—个图书室，占地 平方米4. 村内是否有小学？ A.有B.否若有，占地 平方米，学生人数 人5. 村内是否有幼儿园? A.有B.否若有，占地 平方米，儿童人数 人6. 村内是否有市场？若有，占地 平方米7. 村里是否有企业？A. 是，有 个，企业全年总产值 万元，经营方式(集体、私营)？B. 没有8. 村里有没有专业协会、合作社等合作经济组织？A.有B没有如果有，有哪些9. 村民住房主要类型是什么？A.钢筋混凝土 B砖混C砖石D砖木E 土房F 土木G木建筑H其它村民建房一般需要 结构的房屋，面积 平米，费用 万元，房屋平均 年翻修一次10. 全村道路总长度一公里，其中，硬化道路 公里11. 村民是否使用自来水？ A.是B否饮用水主要来源是？A.经过净化处理的饮用水B.江河湖水C.池塘水D.雨水E.浅井水F.深井水G.其它水12. 水源能否满足全村使用？ A.能B.不能13. 村里污水排放方式？A.脏水窖B.排水沟C.地下水道D.随意排放14. 村里是否有垃圾箱、垃圾房、垃圾场等统一堆放垃圾的场所？A.是B.否若有，位置在哪，容量是多少。
15. 全村是否通电？ A.是B.否变压器有 个，电压等级 为16. 全村约有 部，固定约有 部全村电脑约有 台，能不能上网？ A.能B不能17. 村里电视信号情况如何？A.是有线电视B.能收看中央台C.能收看省台D.只能看市县台E.基本收不到18. 当地丧葬方式主要是？ A. 土葬B.火葬C.其他19. 村庄周边是否存在和潜在存在的污染源？A.是B.否若有，污染源类型是 20. 您所在的村庄是否有意向使用新能源作为生活生产服务？A.有B.没有若有，倾向于使用新能源的类型是A.沼气B.太阳能C.其他（三）村庄特色1. 本村是：A.县以上命名的小康村B.民政部承认的贫困村C.县以上单位支持的新农村建设试点 村D.历史文化名村E.一般居民点F.其它2. 村里重要资源或者特色资源有？A.矿产B. 土特产C.风景名胜古迹D.特色文化民俗E.其它如果有，请简单介绍该资源开发利用情况以及今后发展的一些计戈 U： 3. 村里是否有品质优良、特色鲜明、附加值高的优势农产品？A.是B.否如有，请简单介绍开发利用情况：4 •村里有何特色的村庄文化、民俗文化、民间艺术等？A.没有B.有如果有，请详细说明5、村内是否有年代久远的老建筑：A.没有B.有如果有，请详细说明。
6村内是否有古树名木？A.没有B有如果有，请详细说明树种、树龄、生长状况和位置四）村庄发展村庄急待解决和完善的方面有哪些，请详细说明O村民入户调查表（一） 个人及家庭基本情况1. 您的性别是： （D男 （2）女2. 您的年龄（岁）是：岁，族别 族3. 您的受教育程度是：（1）小学（2）初中（3）技校或中专（4）高中（5）大学以上（6）其他4. 您家里共有 人？家庭年总收入为（单位：元）：（1 ） < 5000 （2） 5000〜10000 （3） 10000〜25000（4） 25000〜50000 （5） >500005. 您家庭的主要收入来源为：（1）农业收入 （2 ）政府部门或事业单位工资收入（3）打工工资收入 （4）生意经营收入（5） 其他收入6. 您目前主要从事的工作类型：（1）务农 （2）务牧（3） 一般干部 （4）打工（5）开店做生意 （6）没有工作（7）其他7. 您对未来工作方式的选择：（1）务农 （2）务牧 （3）出租耕地 （4）夕卜出务工（5）开店做生意 （6）其他（二） 住房情况1. 您家拥有 套住房？（1） 1 套（2） 2 套（3） 3 套（4）更多 2. 您现在居住的房子建于,房屋面积 平方米，有 层,宅基地 亩。
3.您目前的房屋主要用途:(1)自住(2)自住■出租混用(3)出租(4)其他4.您家院落内是否饲养牲畜？(1)是，如有数量(2)否5.在未来五年您家是否有将要达到适婚年龄的人?⑴是(2)否如果有，有一人？这些人是否需要新建住房?⑴是(2)否6.如果新建房，您希望建在什么地方?(1)在统一规划新村内 (2)原地重建(3)不确定7.新建的住宅形式您喜欢哪一种?(1)独门独院(2) 1〜2层的联排住宅(3) 3〜6层的多层住宅8. 在新房建设时，您是喜欢采用哪^^方式?(1)划定宅基地，自己设计，自己建设划定宅基地，统一设计，自己建设统一设计，统一建设(4)其他9. 矣于牲畜的养殖方式您希望?(1)人畜分离，集中规模化养殖(2)自家小规模饲养(3)其他(三) 村民生活满意度1. 您觉得购物是否方便?(1)很方便(2) —般(3)不方便(4)很不方便主要原因是2. 您觉得目前小孩上幼儿园、小学是否方便？(1)很方便(2)方便(3) —般(4)不方便（5）很不方便如不方便，主要原因是3. 您觉得现在村里的卫生状况如何？（1）好（2）一般（3）差 （4）很差主要原因是4. 您日常出行的交通工具主要是（多选）？（1）步行（2）自行车（3）摩托车（4）公交车（5）私人汽车（6）畜力车5. 您出行是否方便？（1）很方便（2） 一般（3）不方便 （4）很不方便主要原因是。
6. 您看病就医是否方便？（1）很方便（2） 一般（3）不方便 （4）很不方便主要原因是四）村庄设施满意度1. 您对本村村庄绿化是否满意？（1）满意（2） 一般（3）不满意主要原因是2. 您对村里的休闲场所和设施是否满意？（1）满意（2）一般（3）不满意 （4）很不满意（5 ）没有以上设施3 .您觉得本村需要增加哪些公共设施？（多选）（1）肉菜市场（2）文化室（3）运动场地，如篮球场、健身场地 （4）卫生所 （5）小学（6）幼儿园 （7）公厕（8）垃圾收集点 （9）老人之家（托老所）4. 您觉得目前环境整治中最需要解决的问题？（多选）（1） 拆除临时搭建的建筑（2） 拆除危房（3） 道路通畅（4） 道路硬化（5） 改善道路照明，增设路灯（6） 增设垃圾桶（7 ）建设排水沟渠或下水管，完善生活污水设施（8） 污水集中处理（9） 改善村民饮用水问题，建设自来水设施（10） 改善村民住宅之间的绿化环境（五）新农村建设建议1. 您认为新农村建设过程中需要突出解决的首要问题是（1）改善乡风民俗（2）保证建设资金（3）制定科学规划（4）改善生活环境 （5）其他2. 您认为最有可能代表本村的标志物（活动）为：（D 民俗活动（2）民居建筑 （3）自然风情（4）名人故里 （5）其他。
3. 您是否愿意投入一定的资金改造自己的居住环境：（1）愿意（2）一般（3）不愿意4. 您对村庄建设资金支持哪种出资方式：（1 ）村民出资（2）开发商开发后由村民购买 （3）开发商跟村委会合资开发（4）政府统一建设后由村民购买 （5）其他5. 如果需要您家拆迁，您怎么看？（1）无条件接受（2）接受（3）不接受（4）不知道6. 您对政府征地的态度：（1）支持（2） 一般（3）无所谓（4）不支持7 .您对本村建设的支持度：（1）十分支持 （2）支持（3）一般（4）无所谓8. 您对本村的环境要求是：（1）好（2）—般 （3）没什么要求9 .您希望本村的开发强度是：（D高强度开发，集约用地 （2）中强度建设，增加绿化（3）低强度发展，搞好居住环境（4）无所谓10. 您对本村的绿化要求是:(1)绿化很多(2)绿化比较多(3)—般就行(4)没什么要求11. 您对本村的建筑层高要求是：(D伐层(2) 3・4层(3) 4・6层(4)无所谓12. 您是否希望本村多一点公共活动空间：(1)十分希望 (2)希望(3)一般 (4)无所谓13. 关于本村新农村建设其他建议和意见。