考点速记之三-----------------第五篇第五篇 内科学内科学呼吸系统呼吸系统阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿 一、临床表现： 症状：在咳嗽、咳痰的基础上出现逐渐加重的呼吸困难体征：桶状胸，呼吸运动减弱， 触觉语颤减弱或消失叩诊呈过清音，心浊音界缩小或不易叩出，肺下界和肝浊音界下移； 听诊心音遥远，呼吸音普遍减弱，呼气延长； 二、实验室检查： 1.X 线：胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨平行，活动减弱，膈降低且变平，两肺野的透亮度 增加 2.呼吸功能检查：FEV1/FVC%=1.05mv，肺性 p 波，RBBB，低电压 图形 五、并发症：1.肺性脑病 2.酸碱失衡及电解质紊乱 3.心律失常 4.休克 5.消化道出血 6.DIC 六、治疗： （一）急性加重期： 1.控制感染 2.通畅呼吸道纠正缺氧和二氧化碳潴留 3.控制心衰： （1）利尿剂：作用轻，剂量小 （2）正性肌力药：剂量小，作用快，排泄快 应用指征：a. 感染已被控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能得到良好的疗效而反复浮肿的 心衰患者 b.以右心衰为主要表现而无明显感染的患者 c.出现急性左心衰（3）血管扩张剂的 应用 4.控制心律失常 （二）缓解期 （三）营养疗法支气管哮喘支气管哮喘 一、临床表现： 症状：发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，严重者被迫采取坐位， 干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出现发绀体征，胸部呈过度充气状态，有广泛的哮鸣音， 呼气相延长；严重哮喘患者出现：心率增快、奇脉、胸腹反常运动。
二、实验室检查 1.呼吸功能检查：有关呼气流速的全部指标均显著下降，残气量增加，功能残气量和肺总 量增加 2.血气分析 3.X 线：发作时两肺透亮度增加，缓解期多无明显异常，并发感染可见肺纹理增加及炎性 浸润阴影 三、诊断： 1.反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺 激、病毒性上呼吸道感染、运动有关 2.发作时在双肺可闻及散在弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长 3.上述症状可经治疗或自行缓解 4.症状不典型者至少应有下列三项中的一项阳性：a 支气管激发实验或运动实验阳性 b 支 气管舒张实验阳性 c 呼气流量峰值日内变异率或昼夜波动率≥20% 缓解期：症状体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持 4 周以上 四、鉴别诊断： 1 心源性哮喘 2 喘息性慢支 3 支气管肺癌 4 变态反应性肺浸润 五、治疗： （一） 脱离变应原 （二） 药物治疗：1.支气管舒张药（1）2肾上腺素受体激动剂（2）茶碱类：日注射量不超过 1.0g（3）抗胆 碱药 2.抗炎药：（1）糖皮质激素（2）色苷酸钠 3.其它药：酮替酚，白三烯调节剂 （三）急性发作期的治疗： 1.轻度：吸入短效 2受体激动剂效果不佳时加用口服 2受体激动剂控释片夜间哮喘可以吸 入长效 2受体激动剂或口服 2.中度：规则吸入 2受体激动剂或口服长效 2受体激动剂氨茶碱静滴仍不能缓解，加用抗 胆碱气雾剂吸入，加用口服白三烯拮抗剂，同时加大糖皮质激素用量 3.重度：持续雾化吸入 2受体激动剂、抗胆碱药，静滴氨茶碱、糖皮质激素，口服白三烯 拮抗剂，维持水电平衡，氧疗，机械通气，预防下呼吸道感染 （四）非急性发作期的治疗：支气管扩张支气管扩张 一、临床表现：有麻疹、百日咳或支气管肺炎迁延不愈病史，后常有反复发作的下呼吸道 感染，慢性咳嗽伴大量脓痰，痰量与体位改变有关，痰液可分层，反复咯血，全身中毒症 状。
二、实验室检查： 1.x 线：早期轻症患者一侧或双侧下肺纹理局部增多及增粗，典型表现为粗乱肺纹理中有多 个不规则的蜂窝状透亮阴影或沿支气管的卷发状阴影 2.CT：管壁增厚的柱状扩张或成串成簇的囊样改变 三、治疗： 1.保持呼吸道引流通畅：（1）祛痰剂（2）支气管舒张药（3）体位引流﹃﹄（4）吸痰 2.控制感染 3.手术治疗 4.咯血处理呼吸衰竭呼吸衰竭 各种原因引起的肺通气和换气功能严重障碍，一直在静息状态下亦不能维持足够的气体交 换，导致缺氧伴或不伴二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征病因： 1.呼吸道阻塞性病变 2.肺组织病变 3.肺血管病变 4.胸廓胸膜病变 5.神经中枢及其传导系统和呼吸肌疾患慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭 一、临床表现： 1.呼吸困难：呼吸频率、节律、幅度的改变：慢阻肺开始时为呼吸费力伴呼气延长，严重 时发展为浅快呼吸、辅助呼吸肌活动增强，呈点头或提肩呼吸，并发二氧化碳麻醉时，出 现浅慢呼吸或潮式呼吸中枢神经抑制性药物中毒表现为呼吸匀缓、昏睡，危重者呈潮式、 暂停或抽泣样呼吸2.发绀 3.精神神经症状：急性缺氧：精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐慢性缺氧：智力或定向功能障 碍二氧化碳潴留：先兴奋后抑制肺性脑病：神志淡漠、肌肉震颤、扑翼样震颤、间歇抽搐、 昏睡、甚至昏迷。
4.血液循环系统：二氧化碳潴留：外周体表静脉充盈、皮肤充血、温暖多汗、血压升高、 心排血量增多，心率加快，搏动性头痛严重缺氧、酸中毒：心肌损害，周围循环衰竭、 血压下降、心律失常、心搏停搏慢性缺氧和二氧化碳潴留：肺动脉高压，右心衰竭 5.消化和泌尿系统﹏ 二、治疗： 1.建立通畅的气道 2.氧疗：缺氧不伴二氧化碳潴留：高浓度吸氧缺氧伴二氧化碳潴留：低浓度持续给氧（28 次/分，明显缺氧表现，常用给氧方法不能缓解x 线符合 ARDS 表现，动脉血气显示明显的低氧血症和氧合功能异常，无低通气量的表现 四、治疗： 1.氧疗：高浓度给氧 2.机械通气 3.维持适当的液体平衡：血压稳定的前提下，轻度负平衡 4.积极治疗基础疾病肺炎肺炎一、病因分类： 1.细菌性：（1）需氧革兰阳性球菌（2）需氧革兰阴性菌（3）厌氧杆菌 2.病毒性 3.支原体 4.真菌性 5.其他病原体：立克次氏体、衣原体、弓形体、原虫、寄生虫 二、解剖分类： 1.大叶性：肺炎球菌、葡萄球菌、结核菌、部分革兰阴性杆菌 2.小叶性：肺炎球菌、葡萄球菌、腺病毒、流感病毒、肺炎支原体x 线：沿肺纹理分布的 不规则斑片状阴影，边缘密度浅而模糊。
3.间质性：X 线：一侧或双侧肺下部不规则条索状阴影，从肺门向外伸展，可呈网状，其 间有小片肺部长影肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎： 一、临床表现： 症状：起病急骤，高热、寒战，全身肌肉酸痛，患侧胸部疼痛，痰少，可带血或呈铁锈色， 胃纳锐减，急性热病容；病变广泛可出现发绀；有败血症可出现皮肤粘膜出血点、巩膜黄 染；累及脑膜可有颈抵抗及病理性反射 体征：早期肺部体征无明显异常，肺实变时有叩浊、语颤增强、支气管呼吸音，消散期可 闻及湿啰音；重症可有肠充气自然病程大致 1～2 周 二、并发症：感染性休克，胸膜炎，肺脓肿 三、x 线：早期肺纹理增粗，肺段肺叶稍模糊，实变阴影中可见支气管气道征，消散期炎 性浸润逐渐吸收，出现“假空洞”征 四、鉴别诊断： 1.干酪性肺炎：x 线：肺尖或锁骨上下，密度不均，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散 2.其他病原体所致 3.急性肺脓肿：大量脓臭痰 4.肺癌：无显著急性感染中毒症状，伴发阻塞性肺炎葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎 一、临床表现：症状：起病急骤，高热、寒战、胸痛，脓性痰，量多，带血丝或呈粉红色二、x 线：肺段或肺叶实变，或呈小叶状浸润，其中有单个或多发的液气囊腔，阴影的易 变性（一处炎性浸润消失而在另一处出现新的病灶，很小的单一病灶发展为大片阴影） 三、治疗：院外感染：青霉素 G 院内感染：耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素，合并 使用氨基糖苷类克雷白杆菌肺炎克雷白杆菌肺炎 一、临床表现：中年以上男性多见，起病急，高热，咳嗽，痰多及胸痛，可早期出现休克， 痰呈粘稠脓性，量多、带血、灰绿色或砖红色 二、x 线：多样性，好发于右肺上叶、双肺下叶，多发性蜂窝状肺脓肿、叶间隙下坠。
三、治疗：第二、三代头孢联合氨基糖苷类军团菌肺炎军团菌肺炎一、临床表现：亚急性起病或经 2～10 天潜伏期后急骤起病，早期消化道症状明显：腹痛、 腹泻、呕吐，神经症状常见二、x 线：片状肺泡浸润，继而肺实变，多见于下叶，单侧 或双侧，临床治疗有效时 x 线病变仍呈进展状态肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎： 起病缓慢，阵发性刺激性呛咳，咳少量粘液x 线：肺部多种形态的浸润影，呈节段性分 布，以肺下野为多见起病两周后，约 2/3 患者冷凝聚试验阳性肺脓肿肺脓肿 一、病因：1.吸入性：单发，右肺多见 2.继发性：3.血源性 二、临床表现： 症状：急性起病，多有齿、口、咽喉感染灶，手术、劳累、受凉病史，畏寒、高热；咳嗽， 咳粘液痰或粘液脓性痰；胸痛；全身毒性症状；咯血，累及胸膜有脓气胸，慢性有贫血、 消瘦，血源性先有全身脓毒血症表现，后出现呼吸道症状 体征：初起无阳性体征，继续发展出现实变体征；肺脓腔增大出现空瓮音累及胸膜出现胸 膜摩擦音，胸腔积液体征慢性肺脓肿常有杵状指 三、x 线：早期：大片浓密模糊浸润影或团片状浓密阴影；在肺组织坏死脓肿形成后：脓 腔出现圆形透亮区及液平，四周被浓密炎症浸润环绕。
慢性肺脓肿：脓腔壁增厚，内壁不 规则，周围纤维组织增生及临近胸膜增厚，纵隔移位 四、治疗：抗菌和痰液引流 青霉素、林可霉素、克林霉素、甲硝唑肺结核肺结核 一、病因与发病机制： 结核菌：A 群：生长繁殖旺盛，致病力强，传染性大，易被抗结核药物杀灭B 群：存在 于巨噬细胞内，繁殖缓慢C 群：偶尔繁殖菌，呈休眠状态D 群：休眠菌，无致病力及 传染性 二、发生发展及分类： 1.原发性肺结核：上叶底部、中叶或下叶上部x 线：肺部原发灶、淋巴管炎、肺门淋巴结 肿大 2.血行播散性肺结核：起病急，有全身毒血症状x 线：满布粟粒状阴影，大小及密度均大 体相等 3.浸润性肺结核：锁骨上下 x 线：片状、絮状阴影，边缘模糊伴大片干酪样坏死灶 时，呈急性进展，严重毒性症状干酪样坏死灶部分消散后，周围纤维包膜，形成结核球 4.慢性纤维空洞型肺结核：x 线：一侧或两侧单个或多个厚壁空洞，多伴有支气管播散病灶 及明显的胸膜增厚，肺门牵拉向上，肺纹呈垂柳状纵隔牵向病侧 三、临床表现： 症状： 1.全身：午后低热、乏力、食欲减退、消瘦、盗汗 2.呼吸系统：干咳或少量粘液痰，咯血，累及胸膜时有胸痛，慢性重症时出现渐进性呼吸 困难体征：锁骨上下、肩胛间区叩浊，咳嗽后可闻及湿啰音 四、实验室检查： 1.影像学：x 线：纤维钙化的硬结病灶：密度较高、边缘清晰的斑点、条索或结节浸润型病 灶：密度较淡，边缘模糊的云雾状阴影干酪样病灶：密度较高、浓淡不一，有环形边界透 光区的空洞2.结核菌素试验：皮内注射 0.1ml 硬结平均直径≧5mm 为阳性。
阳性意义：对婴幼儿诊断 价值较大，3 岁以下强阳性反应视为有新近感染的活动性结核病；2 年内结素反应从 3.5g/d） ，低蛋白血症（血浆白蛋白 5/HP 时为异常在各种泌尿系统器官炎症时可出现，可受 临近组织影响 2.肾功能测定 I.清除率测定 肾在单位时间内清除血浆内某一物质的能力临床以内生肌酐 清除率（Ccr）反映该指标正常值平均为 90±10ml/min.，血肌酐也可反映肾功能，若在110μmol/L 以下时，清除率多正常 II.肾血浆流量测定 临床常用对氨马尿酸法正常值 600~800ml/min III.其他辅助检查 尿液培养，尿路平片，静脉逆行造影，膀胱镜检查等或 MRI，超声， CT 等 三、诊断 根据病史，症状，体征及实验室检查和特殊检查，可做出正确诊断除病因诊断外，还需 作出病理，部位，功能诊断 2.肾小球肾炎 （Glomerulonephritis）A.概述 （summarize） 一、分类：原发性肾小球病的临床分类 1 急性肾小球肾炎 2 急性急进性肾小球肾炎 3 慢性 肾小球肾炎 4 隐匿型肾小球肾炎 5 肾病综合征 原发性肾小球病的病理分型 1 轻微病变肾小球肾炎 2 局灶性节段性病变 3 弥漫性肾小球肾 炎（I 膜性肾病 II 增生性肾炎系膜增。