1心血管内科医疗质量评价体系与考核标准心血管内科医疗质量评价体系与考核标准评价指标评价指标评价要点评价要点评价方法评价方法分值分值一、科室管理（一、科室管理（50 分）分）501、无非卫生技术人员从事诊疗活动使用非卫生技术人员从事诊疗活动的， 当月质控考评为零分 2、所有在科室执业的医师、护士均已注册有一名执业的医师或护士未注册的，当 月质控考评为零分 3、执业医师、护士无超范围执业发现一起执业医师或护士超范围执业的， 当月质控考评为零分 4、无虚假、违法医疗广告发布虚假、违法医疗广告的，当月质控 考评为零分 5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求 不符合人力资源部规定要求的酌情扣分6、护士与床位比例符合医院规定的要求不符合护理部规定要求的酌情扣分 7、在一切医疗行为中无收受红包凡出现此类情况者，当月质控考评零分1、严格执行医疗 卫生管理法律、 法规和规章8、在一切医疗行为中无收受回扣凡出现此类情况者，当月质控考评零分81、科室制定有健全的规章制度和各级各类员 工岗位职责重点是医疗质量和医疗安全的 核心制度内容包括：首诊负责制，三级医师 查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制 度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重病 人抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度， 处方管理制度，查对制度，病历书写基本规 范与管理制度，转科、转院制度，临床用血 审核制度，医疗技术准入制度，交接班制度 等。
科室规章制度，岗位职责不完善，酌情 扣分核心制度缺失的不得分，少一条 扣 1 分，扣完为止2、建立健全各项 规章制度和岗位 职责2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关 规章制度重点是《中华人民共和国执业医 师法》 、 《中华人民共和国传染病防治法》 、 《医疗事故处理条例》 、 《医院工作制度》 、 《突发公共卫生事件应急条例》 、 《医疗废物 管理条例》 、 《护士条例》 ，以及《抗菌药物临 床应用指导原则》 、 《处方管理办法》 、 《医师 外出会诊管理办法》 、 《麻醉药品和精神药品 管理条例》 、 《医院感染管理办法》等每月随机抽查医护人员一至两名，不熟 悉相关制度者，酌情扣分43、医务人员严格 遵守医疗卫生管 理法律、法规、 规章、诊疗护理 规范和常规1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其 执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊 疗护理规范和常规发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医 疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护 理规范和常规的，酌情扣分71、突发事件应急预案和医疗救助预案无相应预案不得分64、制定本科室突 发事件应急预案 (医疗和非医疗事 件)及医疗救援任 务2、有相关部门或上级主管部门的联系渠道。
无联系渠道酌情扣分41、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度 和实施措施无科室梯队建设目标、制度、和实施措 施的酌情扣分32、科室有专业技术人员继续教育的培训计划 和实施目标无科室继续教育培训目标和实施目标的 酌情扣分45、建立卫生专业 技术人员梯队建 设制度、继续教 育制度并组织实 施3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、 科研、继续教育进行考评未进行考评的不得分41、科主任/学科带头人具备承担省级以上（含 省级）继续教育项目或科研的能力未达到规定要求的酌情扣分56、科主任/学科带 头人的专业技术 水平领先2、科主任/学科带头人在本专业省级以上（含 省级）学术组织任委员以上职务未达到规定要求的酌情扣分5二、门诊医疗质量与持续改进（二、门诊医疗质量与持续改进（100 分）分）10021、依据工作量及 需求，合理安排 专业技术人员， 提高门诊确诊能 力，保证门诊诊 疗质量1、科室严格执行门诊医疗工作管理相关规定， 服从门诊部统一安排未按规定执行者不得分，不服从门诊部 安排者视其情节轻重，酌情扣分72、门诊医师按时上班，坚持专家/专科门诊， 不套排，不随意停诊，不随意顶替，更不允 许进修生、培训生、实习生单独上门诊。
发现不按时出诊，套排，顶替者不得分153、严格执行首诊负责制，门诊会诊制未严格执行者视其情况酌情扣分5 4、对门诊医师“合理检查，合理治疗，合理 用药”有具体的监督措施一旦发现不合理行为，不得分55、做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方 案和急救措施（有突发意外紧急情况的处理 预案及完整抢救物品配备） 无相应预案及措施不得分106、主治以上职称门诊所占比例≥60%未达比例者不得分5 7、在病人外出检查未归时，医生不能擅自离 岗发现医师擅自离岗者不得分102、门诊医疗文书 书写规范1、门诊病历书写规范，符合要求不符合书写规范酌情扣分92、门诊处方及检查申请单书写规范，符合要 求不符合书写规范酌情扣分93、严格执行传染 病预检分诊和报 告制度，符合医 院感染控制要求1、执行《中华人民共和国传染病防治法》 ， 疫情报告及时准确并有登记未及时上报疫情者不得分102、严格遵照预检、分诊制度，发现传染病或 疑似传染病患者，到指定隔离室诊治，并做 好必要的隔离和消毒未严格遵照预检、分诊制度，酌情扣分53、在实施标准预防的基础上，根据门诊病人 就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应 的消毒隔离措施未执行好消毒隔离措施，酌情扣分。
54、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行 无菌操作规程并做好自我防护未做好无菌操作，酌情扣分5三、急诊医疗质量与持续改进三、急诊医疗质量与持续改进(50(50分分) )501．依据工作量及 需求，合理安排 专业技术人员， 提高急诊确诊能 力，保证急诊诊 疗质量1．科室严格执行《急诊医疗工作管理规定》， 服从急救中心统一安排未按规定执行者不得分，不服从急救中 心安排者视其情节轻重，酌情扣分32．急诊医师按时上班，不套排，不随意停诊， 不随意顶替，更不允许进修生参与急诊工作发现不按时出诊，套排，顶替者不得分83．严格执行急诊首诊负责制未严格执行者视其情况酌情扣分4 4．对急诊医师“合理检查，合理治疗，合理 用药”有具体的监督措施一旦发现不合理行为，不得分35．专科会诊必须由住院总医师或主治以上医 师出诊，应在接到l0分钟以内到场不符合规定者不得分，未在规定时间内 到达现场者视其情况酌情扣分56．做好急诊交接班工作，有交接班记录无交接班记录者不得分22．急诊医疗文书 书写规范1．急诊病历书写规范，并符合要求不符合书写规范酌情扣分32．急诊处方及检查申请单书写规范，符合要 求不符合书写规范酌情扣分。
33．严格执行传染 病预检分诊和报 告制度，符合医 院感染控制要求1．执行《中华人民共和国传染病防治法》， 疫情报告及时准确并有登记未及时上报疫情不得分432．严格遵照预检、分诊制度，发现传染病人 或疑似传染病患者，一定到指定隔离室诊治， 并做好必要的隔离和消毒未严格遵照预检、分诊制度，酌情扣分33．在实施标准预防的基础上，根据急诊病人 就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应 的消毒隔离措施未执行好消毒隔离措施，酌情扣分34．所有工作人员在接诊过程中必须严格执行 无菌操作规程并做好自我防护未傲好无菌操作，酌情扣分34．急诊患者留观诊疗原则1．急诊患者留观指征掌握合理指征掌握不合理者酌情扣分22．制定留观患者的诊疗方案无治疗方案者不得分23．建立急诊患者留观病历，留观病历书写符 合要求无急诊留观病历者不得分，病历书写不 符合要求者酌情扣分2四、病区医疗质量与持续改进四、病区医疗质量与持续改进(250 分分)2501、病区执行三级医师负责制度未执行三级医师负责制度不得分10 2、普通患者入院后由当班医师和护士接诊， 并根据病人病情确定初步诊疗和护理计划， 并在 2 小时内执行未在规定时间内执行的酌情扣分。
101、由具备执业资 质的医师、护士， 按照制度、程序 与病情评估结果 为患者提供规范 的服务3、危急重病人入院后当班医师和护士立即进 行初步评估，立刻通知上级医师到达现场处 置病人，确定初步诊疗方案，并立即执行未按规定及时进行处置的视其情况酌情 扣分101、普通病人应在 48 小时内有主治医生评估 结果及诊治方案，72 小时内应有副主任医师 评估结果及诊治方案，并逐步实施未按规定执行的不得分，执行不到位视 情况酌情扣分202、危重病人应成立相应抢救小组，并由副主 任医师及以上职称者担任组长，随时记录病 人病情变化，及时调整治疗方案未成立抢救小组的不得分未随时对病 情变化进行记录的酌情扣分202、由上级医师负 责评价与核准住 院诊疗（药物、 手术、康复）计 划/方案的适宜性， 并记入病历 3、在 72 小时内不能确诊的患者，科室应进 行疑难病例讨论，确定诊治方案，并加以实 施科室未进行疑难病例讨论的不得分151、根据病人临床特征，辅助检查及初始诊疗 效果，确定病人下一步诊疗路径，根据专业 特点，尽力达到诊疗流程的标准化无诊疗路径的不得分，诊疗次序混乱的 不得分153、应用临床实践 指南和临床路径 指导临床诊疗工 作；应用临床路 径使诊疗流程标 准化。
2、执行临床路径的过程中必须遵循相应医疗 原则，特别是核心制度必须落实 1）交接班制度：实行晨交班制，每日应有值 班医师与当班医师对病区患者进行交接，并 有记录危重病人及当日手术后病人应实行 床旁交班 2）查房制度：入院 2 小时内应有住院医师查 房，48 小时内应有主治医师查房，72 小时内 应有副主任及以上职称医师查房；住院医师 随时查看病人，主治医师上下午各查看一次， 危重病人随时查看副主任以上职称医师每 周至少查房一次住院总医师执行夜查房 周末应有主治医师及以上职称医师查房，节 假日应有副主任医师及以上职称医师查房 3）疑难病例讨论制度：对诊断不明的病例， 应进行疑难病例讨论，由副主任医师及以上 职称医师主持 4）术前讨论制度：介入手术应进行术前讨论； 对于疑难、复杂等可邀请相关科室参与，应 在副主任医师以上职称医师主持下进行 5）会诊制度：急诊会诊随请随到，应在 10 分钟内到达现场，平诊会诊应在 48 小时内完 成；会诊科室应安排主治以上职称医师会诊6）转科、转院制度：需转科患者，应有转入 转出记录；转入科室应按新入院患者标准进 行处置；精神类疾病或特定传染病需转外院未能落实相应核心制度的，视其情况发 现一条未执行这该项不得分，对核心制 度落实不到位的，视其情况酌情扣分。
504治疗患者，需经医务科同意执行 7）临床用血制度：严格掌握输血指征，成分 输血达到卫生部要求；输血前患者应签署用 血知情同意书，并进行输血前检查；血袋必 须及时回收；输血应有记录 8）死亡病例讨论制度：对死亡病例，应进行 死亡病例讨论，由副主任医师及以上职称医 师主持 1、严格执行病历的时效性应及时完成病历 书写，要求 24 小时内完成入院记录，8 小时 内完成首次病程记录，6 小时内完成抢救记录， 24 小时内完成死亡记录，一周内完成死亡讨 论记录24 小时内完成手术记录，术后连续 三天有病程记录住院病程满一月需进行阶 段小结未在规定时间内完成相应记录的，视其 情节轻重酌情扣分202、严格遵循病历的真实性，如实记录患者的诊 疗过程及病情变化严禁出现电子病历复制及 提 前书写病历等不良事件，严禁伪造病历一旦出现伪造病历，提前书写病历，电子 病 历复制的均不得分304、严格执行《病 历书写基本规范》 3、严格执行卫生部病历的相关规定，妥善保存 病历，不泄密出现泄密或相关病历资料遗失的视其情节 轻 重酌情扣分151、应由主治医师及以上职称医师根据病情轻重 缓急及时告知患者家属的诊疗方案及临床路径， 并有记录。
无相关记录者不得分155、加强医患沟通， 维护患者权益2、特殊检查、治疗及用药患者及家属应有知情 权，并签知情同意书无相应知情同意记录的不得分，无患者或 患 者法定代理人签字的不得分15五、心脏介入诊。