2015年糖尿病专业小组 检查存在共性问题分析 南通大学附属医院 朱小玲 2016年3月 16 日 主要包括五个方面 4 血糖监测监测 1 2 3 5 胰岛岛素治疗疗 口服降糖药药 运动动治疗疗 低血糖 厂家每月监测结果无保存记录 血糖试纸未注明开瓶日期 质控液批号与登记本不一致 共性问题 一、血糖监测 血糖监测是整个血糖管理的“协调中心” 糖尿病管理包括“五驾马车” 2013版中国糖尿病综合控制目标 一般微型血糖仪与生化结果 差别不应＞20%，如果＞20%应寻找原因 如何判断及分析结果 仪器问题? • 为确保血糖仪处于正常状态： 定期对血糖仪进行校验 定期清洗仪器 原因 一 试纸问题? • 试纸代码与血糖仪代码是否一致 • 试纸保存不当 • 试纸过期 • 试纸已变色 • 试纸要现取现用 原因 二 操作方法是否正确？ * 仪器操作方法：严格按说明书 * 血样采集的方法 正确的血样采集的方法: （1）在采血前洗手→将手下垂，轻轻往下甩→酒精 消毒→待干后刺破皮肤→用干棉纤试去第一滴 血→轻轻局部挤压→取血 （2）试纸的取血区对准血滴，血样要一次取够(试上 有血量确认点)，不要续补血液。
（3）一般在无名指、中指和食指指端的两侧， 原因 三 病人自身因素？ • 红细胞压积浓度（红细胞增多症、 贫血） • 水肿 • 脱水 • 使用大量维生素C等 原因 四 • 与另一牌子血糖仪对比？ • 与生化血糖比？ 当怀疑血糖仪 不准确时怎么办？ 对注射部位不了解 不清楚开瓶后的胰岛素可使用时间 使用中的胰岛素笔放冰箱保存 不了解胰岛素注射后的进餐时间 胰岛素笔针尖未一次性使用 二、胰岛素治疗 共性问题 如何储存胰岛素？ 如何储存胰岛素？ 推荐的注射部位 2019/11/515 中国糖尿病药物注射技术指南（2011版） 餐时注射的短效胰岛素等，最好选择腹部 [9,13,49-53]；A1 希望胰岛素的吸收速度较缓时，可以选择 臀部臀部注射可以最大限度地降低注射至 肌肉层的风险[132,133]；A1 给少儿患者注射中效或者长效胰岛素时， 最好选择臀部或者大腿[100]A1 注射部位的选择 胰岛素 药物名称 如何判断 药物的治 疗效果 了解胰岛素 按来源分类 动物 胰岛素 人胰岛素胰岛素 类似物 l猪胰岛素、牛胰 岛素可用于人类 ； l可能产生过敏反 应，或产生抗体 后药效降低； l来源广泛，价格 便宜 l基因重组技术合 成，免疫原性低 ； l不能更好地模拟 生理胰岛素分泌 ； lNPH作用有峰值， 存在变异性，易 致血糖波动，作 用时间不够长 l基因工程技术合 成； l与人胰岛素相比 更好地模拟生理 性胰岛素分泌； l与人胰岛素相比 低血糖发生危险 性低 胰岛素与饮食的配合 短效人胰岛素 速效胰岛素类似物 餐前30分钟内注射 紧邻餐前，必要时餐后立即注射 无需餐前等待 预混人胰岛素 预混胰岛素类似物 胰岛素治疗的重要环节胰岛素治疗的重要环节 注射技术 部位轮换部位轮换 不规范不规范 针头针头 重复使用重复使用 注射注射 手法错误手法错误 教育不充分教育不充分 使用胰岛素治疗不达标的原因 在我国，即使是医护人员，对于胰岛素注射技术对血糖控制的影响方面的认识也 有限；对于如何规范胰岛素注射，医生、护士和患者的认知尚存在较多不足之处 推荐： 在使用混悬胰岛素（如 NPH 和预混胰岛素）之前，应将胰岛素 水平滚动和上下翻动各 10 次，使瓶内药液充分混匀，直至胰岛 素转变成均匀的云雾状白色液体。
A2 注射前胰岛素的混匀 正确注射位置 —— 皮下 在每个部位内的小范围轮转叫做 “小轮转” 每次的注射点之间应至少间隔 1 cm ，尽量避免在一个月 内重复使用一个注射点，以避免重复的组织损伤A3 在腹部、上臂、大腿外侧和臀部这 四个区域之间的轮流注射叫“大轮转” 注射轮换法 捏皮注射时正确的注射角度 捏起皮肤形成皮褶； 和皮褶表面呈 90 度进针后，缓慢推 注胰岛素（图左）； 当活塞完全推压到底后，针头在皮 肤内停留至少 10 秒钟； 拔出针头； 松开皮褶 中国糖尿病药物注射技术指南（2011版） 捏皮注射的最佳步骤 使用胰岛素笔注射在完全按下拇指摁钮后，应在拔出针头 前至少停留10 秒，从而确保药物剂量全部被注入体内，同时 防止药液渗漏药物剂量较大时，有必要超过 10 秒 A1 与胰岛素注射笔不同，注射器内塞推压 到位即可拔出，无需在皮下停留 10 秒即可 拔出； A3 中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范 胰岛素注射停留时间 中国糖尿病药物注射技术指南（2011版） 选择针头长度的推荐 • 针头重复使用影响注射精确性 使用过的针头内含胰岛素结晶，堵塞针头，阻碍注射 注射后的针头留在胰岛素笔上，由于热胀冷缩的原因，可引 起胰岛素剂量错误 • 重复使用导致脂肪萎缩和结节，影响胰岛素吸收 针头需一次性使用，以避免空气或污染物进入或药液渗出 “一针一换”确保胰岛素作用有效发挥 不了解降糖药的作用机制 口服降糖药服用时间不准确 三、口服降糖药 共性问题 口服降糖药物的种类 • 促胰岛素分泌剂 • 双胍类 • 葡萄糖苷酶抑制剂 • 胰岛素增敏剂 • DDP-4抑制剂 分 类类 临临床常用药药服用方法副作用 促 胰 岛 素 分 泌 剂 磺 脲 类 ①格列吡嗪餐前半小时 低血糖，其 中优降糖最 常见，最严 重 ②格列吡嗪缓释 片（瑞易 宁） 每日服用1次，不受进餐 限制，不可掰服，推荐与 早餐同服 ③格列本脲（优降糖）餐前半小时 ④格列齐特（达美康）餐前半小时 ⑤达美康缓释片早餐前服用 ⑥格列喹酮（糖适平）餐前半小时 ⑦格列美脲（亚莫利）每日1次顿服，早餐前服 用，如未吃早餐，则于第 一次正餐前服用 非 磺 脲 类 ①瑞格列奈（诺和龙） 餐前15分钟 ②那格列奈（唐力） 分类类临临床常用药药服用方法副作用 双胍类二甲双胍（格华止 ，美迪康） 进餐中或餐 后 胃肠道反应 葡萄糖苷酶抑制 剂 ①阿卡波糖（拜糖平 、卡博平） 开始进餐吃 第一口食物 时嚼服 胃肠道反应 ②伏格列波糖（倍欣 ） 胰岛素增敏剂 ①罗格列酮（文迪 雅） 最佳服用时 间是早餐后 文迪雅由于存在引发 心血管的风险，英国 葛兰素史克公司已停 止该药在中国的推广 ；水潴留 ②吡格列酮（艾汀 ） 水潴留 DDP-4抑制剂沙格列汀，西格列汀 ，维格列汀 口服（单药/ 联合） 低血糖发生率少 对运动时的心率及注意事项未掌握 不熟悉运动时的血糖要求 对运动方式、频率不了解 部分护士不清楚运动所需时间 共性问题 四、运动治疗 ? 应从第一口饭算起的饭后 1 小时开始运动 ? 此时血糖较高，运动时不易发生低血糖 不要在空腹时运动！ 运动时间 每次运动持续时间约 60 分钟： 准备活动时间 + 整理运动时间 达到运动强度后，应坚持 30 分钟左右 运动时间 运动方式 陈德明 糖尿病运动治疗方案中运动项目选择的研究 哈尔滨体育学院院报，2014 不同运动所消耗的热量 运动项动项 目 每小时时消耗的热热量（卡/小时时） 坐着100 站着140 整理床铺135 作家务150-250 散步210 扫院子里的树叶225 拔草300-400 慢慢的游泳300 中等速度的行走300 打羽毛球350 跳舞350 打保龄球400 中等速度骑自行车660 重点运动项目—步行 • 简便易行、有效 • 不受时间、地点限制 • 运动强度较小，比较安全 • 特别适合年龄较大、身体较弱的患者 快速步行 － 90-100m/min 中速步行 － 70-90m/min 慢速步行 － 40-70m/min, 能量消耗 2-2.7kcal/min • 建议从慢速步行开始，逐渐增加步行速度 • 时间可从10分钟逐渐延长至30分钟 • 距离可自500米延长至1000－1500米 • 中间可穿插一些爬坡或登台阶等 运动处方制定-运动量 • 感觉：周身发热、出汗，但不是大汗淋 漓，气喘吁吁，能说话，但不能唱歌 • 心率 = （220 － 年龄）×60 ～70% 简易计算法：脉率 =170 － 年龄 运动原则-安全性 绝对适应症 • 糖耐量减低 • 无显著高血糖 • 无并发症 绝对禁忌症 • 糖尿病酮症酸中毒 • 空腹血糖大于16.7mmol/L • 增殖性视网膜病 • 肾病（Cr＞1.768 mmol/L ） • 严重心脑血管疾病（不稳定 性心绞痛、严重心律失常、 一过性脑缺血发作） • 合并急性感染 处理低血糖后复测血糖的时间不正确 不知道低血糖的诊断标准 纠正低血糖时所需的具体食物 量不清楚 低血糖纠正后，不了解后续的 处理方法 五、低血糖 共性问题 三联联征 供糖后 症状迅速缓解 血糖低于 3.9mmol/L 低血糖 症状和体征 诊断标准：非糖尿病患者,血糖＜2.8mmol/L; 接受药物治疗的糖尿病患者血糖≤3.9mmol/L 低血糖诊断 交感神经症状 Text in here Text in here Text in here Text in here 焦虑/觉醒 心悸/颤抖 出汗 饥饿感感觉异常 昏迷 认知障碍 精神运动异常行为改变 抽搐 神经低血糖症状 每15分钟监测血糖一次 低血糖的诊治流程 怀疑低血糖时立即测定血糖水平以明确诊断 口服15-20g糖类食品（葡萄糖为佳） 意识清楚者 无法测定血糖时暂按低血糖处理 给予50%葡萄糖液20ml静推 意识障碍者 再给予15g葡萄糖口服 血糖≤3.9mmol/L 血糖在3.9mmol/L以上， 但距离下一次就餐时间 在一个小时以上 给予含淀粉或蛋白质食物继续给予50%葡萄糖60ml 血糖仍≤3.0mmol/L l了解发生低血糖的原因，调整用药。
伴意识障碍者 ，还可放松短期内的血糖控制目标 l注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病 l建议患者经常进行自我血糖监测，有条件者可动态 监测血糖 l对患者实施糖尿病教育，携带糖尿病急救卡；儿童 或老年患者的家属要进行相关培训 l持续静脉滴注5%或者10%的葡萄糖或加用糖皮质激素 l注意长效磺脲类药物或中长效胰岛素所致低血糖不 易纠正持续时间较长，可能需要长时间葡萄糖输注 l意识恢复后至少监测血糖24-48小时 低血糖已纠正低血糖未纠正 15-20g糖类食物 • --糖果2-3块或1勺蜂蜜 • --含糖饮料150ml，如果汁、可乐等 • --饼干2-3块或馒头0.5-1两 不同食物引起血糖升高速度不同 葡萄糖 ﹥ 蜂蜜﹥ 白糖水 ﹥ 可乐﹥ 果汁﹥ 葡萄干 ﹥ 牛奶 ﹥ 冰激凌 ﹥ 巧克力 巧克力不作为低血糖时 急救首选食品，因为其中的 脂肪会减缓葡萄糖的吸收而 使血糖回升缓慢 低血糖救治注意事项 15/15法则 治疗低血糖的15/15指导方针 • 15克的碳水化合物常常会在15分钟之 内将血糖水平提高2.8-4.2 mmol/L. •当血糖2.8-3.9mmol/L时, 服用15克碳水化合物 •当血糖2.2-2.8mmol/L时, 服用20克碳水化合物 •--出自American Dietetic Association Guide to Eating Right When You Have Diabetes(美国饮食营养协会—糖尿病的正确饮食) 副作用 低血糖后 进食米饭或馒头等食物 低血糖救治注意事项 葡萄糖升高血糖的作用维持时间很短，维持时间不足2小时 注意补充长效的碳水化合物，且下一次进餐仍保持原来的饮食计 划不变 特别提醒：服用α-糖苷酶抑制剂治疗的病人，最好口服葡萄糖或 静脉治疗 2型糖尿病人摄入蛋白质可增加胰岛素反应， 同时不会引起血糖升高。
蛋白质不能用于治 疗急性低血糖或预防夜间低血糖B） 蛋白质会刺激胰岛素分泌，夜间有低血糖倾向者， 睡前不能吃蛋白粉 低血糖救治注意事项 干性食物 流食 主食应选择 干性食物 •吸收快，餐后血糖升高快 •维持时间短，易造成下一餐的低 血糖 •吸收慢，餐后血糖升高慢 •维持时间长 含有果糖，它可以在体内分解成葡萄糖 含有脂肪和蛋白质，可以。