术前肺功能评估的意义

术前肺功能前肺功能评估的意估的意义术前肺功能评估的目的•判断患者呼吸系统的基本状态•预测术后呼吸系统并发症（PPCs））发生的可能性•制订围术期改善呼吸功能的治疗计划潜在的可以增加PPCs的因素Ø手术部位: 胸腔或靠近膈肌Ø手术时机: 急诊手术或限期手术Ø 手术时间: > 3小时Ø 年龄: > 70岁Ø心脏情况: 近期内心梗、慢性心衰等Ø 肺部情况: 有阻塞性或限制性肺病Ø 吸烟史: 长期吸烟或戒烟时间< 8周术前肺功能检查的适应证•年龄>70岁•肥胖病人•胸部手术•上腹部手术•吸烟史•任何肺部疾病史肺功能测定内容•肺通气功能•肺换气功能（弥散功能）•心肺运动试验肺容量定义功能残气量功能残气量功能残气量功能残气量(FRC):(FRC):平静呼平静呼气未残留在气未残留在肺内的气体肺内的气体量RVRVV Vt tFRCFRC残气量残气量残气量残气量(RV):(RV):最大呼气后最大呼气后残留在肺内残留在肺内的气体量的气体量VCVC肺活量肺活量(VC):一次最大吸一次最大吸气后完全呼出气量。

气后完全呼出气量潮气量潮气量潮气量潮气量(Vt)(Vt) 一次呼吸的吸一次呼吸的吸 入气体量或呼入气体量或呼出量肺活量肺活量(VC)临床意义临床意义•正常值正常值:男性约男性约3500ml,女性女性2500ml,•肺活量百分比肺活量百分比=肺活量实测值肺活量实测值/肺活量预测值肺活量预测值X100%•判断判断: 肺活量百分比肺活量百分比>80% 正常正常 肺活量百分比肺活量百分比65~79% 轻度降低轻度降低 肺活量百分比肺活量百分比50~64% 中度降低中度降低 肺活量百分比肺活量百分比35~49% 重度降低重度降低 肺活量百分比肺活量百分比<35% 极严重降低极严重降低残气量残气量(RV)与肺总量与肺总量(TLC)的关糸的关糸•肺总量正常值肺总量正常值: 男性男性5000ml,女性女性3500ml.•残残/总比总比( RV/TCL%)正常值正常值<25%Ø判断判断: 残残/总比总比<25% 正常正常 残残/总比总比26~35% 轻度肺气肿轻度肺气肿 残残/总比总比36~45% 中度肺气肿中度肺气肿 残残/总比总比46~55% 重度肺气肿重度肺气肿 残残/总比总比>55% 极重度肺气肿极重度肺气肿肺的通气功能肺的通气功能•最大通气量最大通气量(maximal voluntary ventilation MVV) 最大的速度与幅度呼吸15秒钟，呼出的总气量乘以4，即为每分钟最大通气量。

我国成年人正常男性约100升，女性约80升. •MVV%=(MVV实测值实测值/ MVV预测值预测值)X100%•判断判断: MVV%>80% 通气功能正常通气功能正常 MVV%>60~79% 通气功能轻度降低通气功能轻度降低 MVV%>40~59% 通气功能中度降低通气功能中度降低 MVV%<39% 通气功能重度降低通气功能重度降低肺的通气功能肺的通气功能•用力肺活量用力肺活量(FVC):最大吸气后以最快速度呼出的最大气最大吸气后以最快速度呼出的最大气量量,•1秒用力呼气容积秒用力呼气容积(FEV1):指最大吸气后以最快速度指最大吸气后以最快速度1s用用力呼出的气量力呼出的气量,•目前认为目前认为FEV1/FVC是反映气道阻塞的敏感指标是反映气道阻塞的敏感指标:Ø 轻度气道阻塞轻度气道阻塞: FEV1/FVC<70%, FEV1≥80%Ø中度气道阻塞中度气道阻塞: FEV1/FVC<70%, 30%

肺纤维化等 心肺综合功能的评估心肺综合功能的评估 Ø患者按自身的步幅行进，但不能停顿患者按自身的步幅行进，但不能停顿.Ø能登三层以上楼梯，术后并发症率及病死率显著能登三层以上楼梯，术后并发症率及病死率显著降低降低;Ø登楼不足两层则被认为是一个高危因素登楼不足两层则被认为是一个高危因素;Ø通常定义通常定义20阶梯为一层，每阶梯高阶梯为一层，每阶梯高6英寸英寸登车或平板运动试验登车或平板运动试验Ø心率、心率、S-T段变化段变化;Ø呼吸频率、呼吸频率、Ø代谢指标代谢指标: 氧耗量（氧耗量（VO2））二氧化碳产生量（二氧化碳产生量（VCO2）、）、通气通气/氧耗（氧耗（VE/ VO2）、通）、通气气/二氧化碳二氧化碳(VE/VCO2））;Ø动脉血乳酸测定、无氧阈测动脉血乳酸测定、无氧阈测定等 术后肺并发症高度危险的患者术后肺并发症高度危险的患者患者进行患者进行•胸科肺切除术胸科肺切除术a•冠状动脉搭桥手术冠状动脉搭桥手术b•上腹部手术上腹部手术b•头颈部外科手术头颈部外科手术b患者患有患者患有•吸烟史吸烟史•肺疾病史肺疾病史•计划手术过程延长计划手术过程延长a:所有患者均需肺功能检查所有患者均需肺功能检查b:至少在病史或初始物理检查对怀疑有手术危险者至少在病史或初始物理检查对怀疑有手术危险者,有指征进行有指征进行一般手术后呼吸系统并发症的危险性一般手术后呼吸系统并发症的危险性 低低 中中 高高•PaCO2 (mmHg) 45~50 50~55 >55•PaO2 (mmHg ) 60~70 50~60 <50ØMVV%预计值预计值 50~75 33~50 <33ØFEV1/FVC% >70 50~70 <50 FEV1 (L) 1.0~1.5 0.5~1.0 <0.5•VC (L) 1.5~2.0 1.0~1.5 <1.0•进行上腹部或开胸手术并发症的危险性较大进行上腹部或开胸手术并发症的危险性较大.肺部手术危险性更大肺部手术危险性更大对实施肺部手术患者进行评估 检查项目检查项目 对手术的估价对手术的估价常规肺功能试验常规肺功能试验 指示外科手术总的危险性指示外科手术总的危险性.平均肺动脉压平均肺动脉压 平均压平均压>32mmHg,肺切除会有危险肺切除会有危险.运动时脉动脉压运动时脉动脉压 “好好”肺的压力肺的压力>35mmHg,禁忌对坏肺切除禁忌对坏肺切除.运动时漂浮导管襄阻塞运动时漂浮导管襄阻塞 PaO2<45mmHg,肺切除高度危险性肺切除高度危险性.Ø弥散功能弥散功能 DL <50%预计值预计值,肺切除高度危险性肺切除高度危险性.ØRV/TLC比值比值 RV/TLC比值比值>50%,肺切除存在高度危险肺切除存在高度危险.ØMVV%预计值预计值 MVV%预计值预计值<50%,肺切除存在高度危险肺切除存在高度危险肺功能检测在肺手术中的应用和地位肺功能检测在肺手术中的应用和地位术前肺功能检查术前肺功能检查, 是预测患者术后生存率及并发症的敏感指标是预测患者术后生存率及并发症的敏感指标pVC %<50%,pMVV%<50% 开胸手术的风险颇大开胸手术的风险颇大pFEV1%<50% MVV% 作为通气障碍的指标来判断手术的危险性简单可靠作为通气障碍的指标来判断手术的危险性简单可靠.pMVV%>70% 无手术禁忌无手术禁忌,pMVV%69~50% 慎重考虑慎重考虑.pMVV%49~30% 保守或避免手术保守或避免手术,对肺切除手术危险性的术前评价对肺切除手术危险性的术前评价 项目项目 安全安全 危险危险 非常危险非常危险 FEV1 (L) > 1. 5 1. 0-1. 5 < 1. 0 FEV1 % > 50 % 40 %-50 % < 40 % MVV % > 50 % 35 %-50 % < 35 %•FEV1ppo (L) > 1. 0 0. 8-1. 0 < 0. 8•DLCO % > 60 % 50 %-60 % < 50 %•PaO2 (mmHg) > 60 50-60 < 50•PaCO2 (mmHg) < 40 40-45 > 45预测开胸手术后并发症最有意义预测开胸手术后并发症最有意义的单项指标的单项指标n术后预计术后预计FEV1%（（ppoFEV1%））;n计算公式如下：计算公式如下： ppoFEV1%=术术前前FEV1%（（1-切切除除的的功功能能性性肺肺组组织织所占的百分数）所占的百分数）.Ø要求要求PPO-FEV1%至少大于预计值的至少大于预计值的33%.食管、贲门癌手术前肺功能评估与术后食管、贲门癌手术前肺功能评估与术后ARDS相关性探讨相关性探讨•术前重度肺功能受损的术前重度肺功能受损的26例患者中，术后随即入例患者中，术后随即入ICU15例例．发生．发生ARDS1例例(6 .67％％)。

余余11例末入例末入ICU病房，发生病房，发生ARD4例例(36.3％％)üMVV%预计值预计值<60%, üFEV1 <1.0 .üFEV1/FVC% <50n 重度肺功能受损的患者，术后应进行早期监护治疗重度肺功能受损的患者，术后应进行早期监护治疗.Tando.S et al Peri-operative risk factors for ALI after elective oesophagectomy Anesth 2005 ;86(%)633~643肺功能检测对心脏外科手术肺功能检测对心脏外科手术患者预后的临床评估患者预后的临床评估术前术前468心脏外科手术患者心脏外科手术患者228例中度肺功能障碍的标准例中度肺功能障碍的标准ØFEV1<1.8 L、、ØFEV1％％<65％％,ØMVV<80％％. 呼吸机气管插管时间显著延长，术后住院天数呼吸机气管插管时间显著延长，术后住院天数显著增加，两组比较差别有显著性显著增加，两组比较差别有显著性(P<0.05)肺功能检测对心脏外科手术肺功能检测对心脏外科手术患者预后的临床评估患者预后的临床评估肺功能检测对心脏外科手术肺功能检测对心脏外科手术患者预后的临床评估患者预后的临床评估 心脏外科手术患者术前进行肺功能检测对术后危险性的评估有显著的临床意心脏外科手术患者术前进行肺功能检测对术后危险性的评估有显著的临床意义，每分最大通气量义，每分最大通气量(MVV)>80％和％和FEV1%>65％可作为评估心脏病人能否心脏％可作为评估心脏病人能否心脏外科手术手术的重要指标之一，外科手术手术的重要指标之一，肺功能测定对腹部手术风险肺功能测定对腹部手术风险及术后并发症的评估作用及术后并发症的评估作用Ferguson提出对以下病人必须进行术前肺功能评估：提出对以下病人必须进行术前肺功能评估：p胸部手术，胸部手术，p上腹部手术，上腹部手术，p有大量吸烟史和咳嗽病史，有大量吸烟史和咳嗽病史，p肥胖，肥胖，p年龄大于年龄大于70岁，岁，p有呼吸系统疾病。

有呼吸系统疾病腹部手术高危病人的肺功能状态腹部手术高危病人的肺功能状态 肺功能肺功能 高危病人高危病人通气通气呼吸频率呼吸频率 >25次次/minFEV1 <2.0LMVV% <55%VD/Vt >0.4气体交换气体交换PaO2 mmHg <60mmHgPaCO2 mmHg >45mmHg(A-a)DO2 >200mmHg腹部手术高危病人的肺功能状态腹部手术高危病人的肺功能状态 肺功能肺功能 高危病人高危病人循环循环ECG 心肌缺血心肌缺血HB >170g/L心肺储备心肺储备登楼试验登楼试验 一次一次<三层三层负荷后血气负荷后血气CO2 PaCO2 >45mmHg OR PaO2<60mmHg腹部手术术后可能需延长支持呼吸时间腹部手术术后可能需延长支持呼吸时间或难以脱离呼吸机或难以脱离呼吸机。

ØFEV1% < 50%ØFEV1/FVC<50%ØMVV%<50%ØRV/TLC>50%围术期改善肺功能减少PPCs措施•术前准备：尽早停止吸烟–戒烟后12 ~ 24 h血中CO及尼古丁水平下降–48 h后碳氧血红蛋白水平恢复正常–48 ~ 72 h后支气管粘膜纤毛功能提高–1 ~ 2 w后痰液分泌减少–4 ~ 6 w后肺功能有所改善–6 ~ 8 w后免疫功能恢复正常–8 ~ 12 w后吸烟对PPCs的影响才完全消失谢谢观赏谢谢观赏。