心系病证-癫狂,,《中医内科学》,【概说】 一、概念 癫狂是指精神错乱，神志失常的疾病 但具体的说癫和狂为两个不同的疾病癫证表现为精神抑郁，表情淡漠，沉默痴呆，语无伦次，静而多喜，故俗称为“文痴”狂证表现为精神亢奋，狂躁不安，喧扰不宁，骂詈毁物，动而多怒，故俗称为“武痴” 两者在症状表现上虽有差别,但又不能截然分开，其病理变化又互有联系，故常癫狂并称二、沿革 （一）《内经》对本病的症状、病因病机已有较系统的记载，并初步提出了治疗方法 在症状方面《素问·脉要精微论篇》指出：“衣被不敛，言语善恶不避亲疏者，此神明之乱也《素问·阳明脉解篇》说：“病甚，则弃衣而走，登高而歌，或至不食数日，逾垣上屋，所上之处，皆非其素所能也 在病因病机方面，《素问·至真要大论篇》指出：“诸燥狂越，皆属于火 《素问·阳明脉解篇》又说:“阳盛则使人妄言骂詈，不避亲疏而不欲食，不欲食故妄走也《灵枢·癫狂》则认为：“狂始生……得之忧饥，……得之大恐，……得之有所大喜，” 在治疗方面，《素问·病能论篇》指出：“有病怒狂者……生于阳也，……夺其食即已……使之服以生铁落 《灵枢·癫狂》提出了针灸治疗本证的方法二）《难经·五十九难》等叙述了癫与狂的不同临床表现：“狂癫之病，何以别之？然，狂疾之始发，少卧而不饥，自高贤也，自辨智也，自居贵也，妄笑好歌乐，妄行不休是也。
癫疾始发，意不乐，直视僵仆《难经·二十难》：有“重阳者狂，重阴者癫”的记载 《金匮要略·五脏风寒积聚病》篇指出：“邪哭使魂魄不安者，血气少也血气少者，属于心，心气虚者，其人则畏，合目欲眠，梦远行而精神离散，魂魄妄行，阴气衰者为癫，阳气衰者为狂 《备急千金要方·风癫第五》则认为：“癫邪……或有默默而不声，或复多言而谩说，或歌或哭，或吟或笑，或眠做沟渠，噉食粪秽，或裸体露体，或昼夜游走，或嗔骂无度……如斯种类癫狂之人，今针灸与方药并主之嗔（chen抻，“恨怒”义）,（三）金元时期对癫狂的病因病机有了进一步的认识 刘河间《素问玄机原病式·火类》认为：“肾水主志，而水火相反，故心火旺则肾水衰，乃失志而狂越又说：“……心热甚则多喜而为癫也，……肝实则多怒而狂在《骂詈》中提出其治法：“此阳有余,阴不足，三承气汤加当归、姜枣，名当归承气汤以利数行，候微缓，以三圣散吐之，后用凉隔散、洗心散、黄连解毒汤调之指出：“吐出痰涎宿物，一扫而愈 《丹溪心法·癫狂》亦认为：“癫为阴，狂为阳，癫多喜而狂多怒，……盖为世所谓重阴者癫，重阳者狂是也并明确提出其病机“大率多因痰结于心胸间”，治当“镇心神，开痰结……如心经蓄热，当清心除热，如痰迷心窍，当下痰宁心……狂病宜大吐下则除之。
《丹溪心法活套》还指出以七情调治的理论：“五志之火，因七情而起，郁而成痰，故为癫痫狂妄之证，宜以人事制之，非药后所能疗也，须诊察其由以平之，怒伤于肝者为狂，以忧胜之，以恐解之……”,（四）明清医家多痰火之说，治法上亦有一定的发展 如《医学正传·癫狂痫证》说：“大抵狂为痰火湿盛，癫为心血不足，多为求望高远不得志者有之痫病独主乎痰，因火动之所作也治法痫宜乎吐，狂宜乎下，癫则宜乎安神养血，兼降痰火 《证治要诀·癫狂》亦指出：“癫狂由七情所郁，遂生痰涎，迷塞心窍，……当治痰宁志……” 对于癫与痫的区别，《古今医统·癫狂证》认为：“古方每以癫痫并治出方，乃大误也盖癫为心病而属实者多，痫为五脏兼病而属虚者多《证治准绳·癫狂痫总论》对此有更为详细的说明：“癫者或狂或愚，或歌或笑，或悲或泣，如醉如痴，言语有头无尾，秽洁不知，积年累月不愈，俗乎心风，此志愿高而不遂所欲者有之狂者病之发时，猖狂刚暴，如伤寒阳明大实发狂，骂詈不避亲疏，甚则登高而歌，弃衣而走，逾垣上屋，非力所能，或与人所未尝见之事，如有邪依附者是也痫病发则昏不知人，眩仆倒地，不省高下，甚而瘛疭抽擎，目上视，或口眼喎斜，或作六畜之声 《医林改错·癫狂梦醒汤》则提出了：“癫狂一症，……乃气血凝滞脑气，与脏腑气不接，如同作梦一样。
开创了瘀血导致本病的理论 综上所述，历代医家在继承前人的理论的基础上，结合自己的临床实践，对癫、狂的病因病机、病证及其治疗的认识，不断地得到了丰富和发展讨论范围 西医学中的精神分裂症，躁狂抑郁症，其临床表现、特征、舌脉等与本病证类似者，可参考本节辨证论治由于感染、高热和中毒等出现的谵妄、狂乱、精神错乱等症状，不在本节讨论范围病因病机】 癫狂的发生与七情内伤，饮食失节，禀赋不足相关，损及心、脾、肝、胆、肾，导致脏腑功能失调和阴阳失于平秘，进而产生气滞、痰结、郁火、瘀血等，蒙蔽心窍或心神被扰，神明逆乱，而引起精神失常 病因 1．七情内伤：多因恼怒郁愤不解，则肝失疏泄，胆气不平，心胆失调，气机失司，心神扰乱而发病；或肝郁不解，水渎失职，痰湿内生，气郁痰结，格塞心窍而发病；或暴（恚）怒不止，引动肝胆木火，郁火上升，冲心犯脑，神明无主而发病；或肝气郁悖，气失畅达，血行凝滞，致气滞血瘀，或痰瘀互结，气血不能上荣脑髓，神机失养，神明混乱而发病如《证治要诀》中说：“癫狂由七情所郁” 思虑抑郁 心脾气结 情志所伤 痰蒙神窍 惊恐恼怒 肝胆气逆,,,,,,,,,2．饮食失节：嗜食肥甘膏梁，一方面化生痰浊，内伏于心，伤及心神；另一方面损伤脾胃，运化失司，聚湿成痰，痰浊内盛，或与气滞相结，阻蔽神明，或与郁火相夹，扰乱心神，或与瘀血相伍，痹阻心窍，均致神志失常而发病。
痰气郁结 癫证 饮食失节 痰火上扰 狂证,,,,,,,3．禀赋不足：即胎儿在母腹中有所大惊，或出生受阻，胎气被扰，气机失调，阴阳失平，以致先天禀赋不足，心神虚损，生后一有所触，则气机逆乱，神机失常而发病 按：情志刺激之所以能引起癫狂，主要取决于两方面的因素：其一，取决于先天禀赋和体质的强弱也可以说是内在的因素如果禀赋及体质强，虽受情志刺激亦只能有短暂的情志失畅，而不致于导致癫狂反之，如先天禀赋不足，后天失调，脏器脆弱，不能正确对待外界事物和所受的情志刺激，如遇有惊骇悲恐，意欲不遂，积忧久虑，导致阴阳失调而发病而禀赋不足往往是家族性的（遗传），故癫狂证患者家族往往亦有类似的病史早在《内经》就有“此得之在母腹中”的说法，就说明了这个问题其二，则取决于外来的刺激的强弱，如刺激比较强烈且较持久，反复刺激，超越其耐受克制的限度，导致脏腑功能失调而发病这两种因素是相辅相成，互有联系的二.病理 （一）病理因素以气、痰、火、瘀为主，重点在痰；癫证为痰气，狂证为痰火 由于精神上受到不良刺激，情志不畅，久之则可导致脏腑功能的失调，而产生气、痰、火等致病因素 癫证: 如因意欲不遂，积忧久虑等，以致肝气郁结，疏泄失常，则可生痰；或因忧愁思虑损伤心脾，使心脾气结，脾失健运，聚湿生痰；痰邪又成为致病的病理因素。
痰气郁结，上逆扰心，神志被蒙，而成癫证癫证主要由于心肝脾三脏气机郁结，痰气蒙心而致，故其发病较缓，症状表现多静意欲不遂 积忧久虑,肝气郁结 疏泄失常,痰气郁结 上逆扰心 神志被蒙,忧愁思虑 损伤心脾,心脾气结 脾失健运,,,,,癫证,,,,,狂证 如肝气郁结，气郁化火；或忿郁恼怒，郁怒伤肝，使肝阳暴张，肝胆气逆，化火灼津而成，痰火蓄结于阳明，使阳明热盛，火炽痰壅，上扰心神，神明逆乱而发为狂证狂证主要是因火炽痰壅而致，火属阳，阳主动，故其发病较急，症状表现躁狂 肝气郁结，气郁化火 肝阳暴张，肝胆气逆 化火灼津 痰火扰心 狂证 忿郁恼怒，郁怒伤肝,,,,,,,若癫狂病久，痰浊留恋不祛，势必影响气血的运行，气血运行不畅即有导致瘀血的可能，故清代著名医家王清任在《医林改错》中曾提出本病为“气血凝滞脑气”所致，有其独到见解 （二）病变脏器主要在心、肝；与脾有密切关系 心主神明，情志思维活动之中心，若痰气郁结，上扰清窍，蒙蔽心神；或痰火互结，上扰心神，神不守舍，神志逆乱；均能使心主神明的功能失常，而致精神错乱，神志失常的癫狂发生 肝为刚脏，主疏泄，喜条达而恶抑郁，故情志的刺激尤易引起肝的疏泄功能失常。
肝气郁结或肝阳暴张，生痰或化火，产生了导致癫狂的病理因素 此外，脾主运化，若思虑伤脾，则脾虚气结；或肝旺克脾，脾气不伸，运化无权，亦能生痰 总之，由于肝、脾气机郁结，导致脏腑功能失调，生痰化火，从而产生了气、痰、火等病理因素，以致上逆扰心，蒙蔽心神，发为癫狂，故本证的病变脏器主要在心、肝，与脾有密切关系 （三）病理性质初起属实，病久多虚或虚实夹杂癫与狂均由痰气郁结或痰火互结，蒙蔽心窍，扰乱神明而致，因初起患者体质（正气）尚盛，邪气亦实，故病属实 痰气郁结 癫证 蒙蔽心窍 扰乱神明 痰火互结 狂证 癫证日久心脾耗伤，心虚则神耗，脾虚则气血生化不足，导致气血双亏的心脾两虚证；或因癫证日久不已，耗气伤精，致脾肾阳虚，故久病多虚 心脾耗伤 心脾两虚证 癫证（日久） 耗气伤精 脾肾阳虚证 因狂证以痰火炽盛为主，如久而不愈，火盛势必伤及真阴，阴虚则水不制火，虚火与痰邪互结，上扰心神，表现为既有阴虚，又兼有痰火的火盛伤阴证，故为虚实夹杂证。
火盛伤阴证 狂证（日久） 痰热瘀结证,,,,,,,,,,,,,（四） 癫与狂之间可互相转化 癫证以痰气郁结及心脾两虚为主，表现为抑郁多静，性质属阴，狂证以痰火上扰及火盛伤阴为患，表现为动而多躁，性质属阳故前人概括为“重阳者狂，重阴者癫”二者在病理变化上相互联系，又可互相转化若癫证日久，痰气郁而化火，可以转化为狂证狂证日久，郁火渐泄而痰气留结，亦可转化为癫证癫狂证病因病机示意图如下： 思虑抑郁 心脾气结 痰气郁结 癫 情志所伤 痰蒙神窍 惊恐恼怒 肝胆气逆 痰火上扰 狂 禀赋不足 心神虚损 生后一有所触 气机逆乱 神机失常,,,,,,,,,,,,,,,,,,【诊查要点】 一、诊断依据 1．有癫狂的家族史，或脑外伤史素日性格内向，近期有情志不遂或突遭变故，惊恐而心绪不宁者 2．神情抑郁，表情淡漠，静而少动，沉默痴呆，或喃喃自语，语无伦次；或突然狂奔，喧扰不宁，呼号打骂，不避亲疏 3．排除药物、中毒、热病原因所致 4．头颅CT、AMI及其它辅助检查无阳性发现二、病证鉴别 1．癫病与郁病的鉴别：两者均与五志过极，七情内伤有关，临床表现有相似之处，然郁病以心情抑郁，情绪不宁，胸胁胀闷，急躁易怒，心悸失眠，喉中如有异物等以自我感觉异常，但神志清晰。
癫病亦见喜怒无常，多语或不语等症，一般已失去自控制力，神明逆乱，神志不清 癫证与郁病鉴别简表,2．癫病与痴呆的鉴别：癫病与痴呆症状表现亦有相似之处，然痴呆以智能低下为突出表现，以神志呆滞，愚笨迟钝为主要证候特征，其部分症状可自制，其基本病机是髓减脑衰，神机失调，或痰浊瘀血，阻痹脑脉；癫病是以沉默寡言，情感淡漠，语无伦次，靜而多喜为主要临床表现3．癫病与狂病的鉴别：两者均属性格行为异常的精神疾病，癫病属阴，以静而多喜为主，表现为沉静独处，言语支离，畏见生人，或哭或笑，声低气怯，抑郁性精神失常为特征；狂病属阳，以动而多怒为主，表现躁动狂乱，气力倍常，呼号詈骂，声音多亢，兴奋性精神失常为特性 癫病与狂病的鉴别表,4．狂病与蓄血发狂的鉴别：蓄血发狂为瘀热交互所致，多见于伤寒热病，具有少腹硬满，小便自利，大便黑亮如漆等特征不同于狂病突然喜怒无常，狂乱奔走为主症 5．癫证与痫证亦易鉴别痫证亦为反复发作的神志病变，发作时双目上视，口吐涎沫，四肢抽搐，口中发出怪叫声等，而癫证无此症状三、相关检查 。