新型冠状病毒灭活疫苗（Vero细胞）接种知情同意书新型冠状病毒肺炎（CoronaVirusDisease202*,COVID-19）,简称“新冠肺炎”，世界卫生组织命名为“202*冠状病毒病”，是指202*新型冠状病毒感染导致的肺炎人体感染新冠病毒后可能会出现发烧，咳嗽等不同程度的临床症状，严重者会发展成肺炎，甚至死亡，该病毒致死率约为2%-4%,人群普遍易感接种新型冠状病毒灭活疫苗是预防新冠肺炎的有效手段疫苗性状】本品系由新型冠状病毒毒株接种于Vero细胞，经培养、灭活、纯化和佐剂吸附后，分装制成应为乳白色混悬液体，可因沉淀而分层，易摇散主要活性成份：灭活的新型冠状病毒辅料：磷酸氢二钠、氯化钠、磷酸二氢钠、氢氧化铝佐剂接种对象】本品用于12岁以上（含12岁）人群，特别是医务人员等密切接触者免疫程序】本品须遵照相关免疫策略，在国家卫生健康主管部门和疾病预防控制相关机构的指导下使用用法：推荐接种途径是上臂三角肌肌肉注射用量：接种2剂，两剂之间间隔23周，第2剂在8周内尽早完成，每剂0.5ml不良反应】（1）十分常见：注射部位疼痛2）常见：发热（轻度，一过性）、乏力、头痛、腹泻；注射部位发红、肿胀、瘙痒、硬结。
3）偶见：注射部位皮疹；恶心呕吐、非接种部位瘙痒、肌肉痛、关节痛、嗜睡、头晕等4）未出现与疫苗相关的严重不良反应本品使用中若出现上述未提及的任何不良反应，请及时告知医师禁忌】（1）对本品中的活性成分、任何一种非活性成分、生产工艺中使用的物质过敏者，或以前接种本品或同类疫苗时出现过敏者；（2）既往发生过疫苗严重过敏反应者（如急性过敏反应、血管神经性水肿、呼吸困难等；（3）患有未控制的癫痫和其他严重神经系统疾病者（如横贯性脊髓炎、格林巴利综合征、脱髓鞘疾病等）；（4）正在发热者，或患急性疾病，或慢性疾病的急性发作期，或未控制的严重慢性病患者；（5）妊娠期妇女其他注意，项】（1）本疫苗严禁血管内注射2）接种本疫苗后接种者应在现场观察至少30分钟3）下列情况应慎重使用本疫苗：①患有血小板减少症者或者出血性疾病患者，肌肉注射本疫苗可能会引起出血②正在接受免疫抑制剂治疗或者免疫功能缺陷的患者，接种本疫苗后产生的免疫反应可能会减弱接种应推迟到治疗结束后或确保其得到了很好的保护③未控制的癫痫、家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者和患其他进行性神经系统疾病者4）开启疫苗瓶和注射时，切勿使用消毒剂接触本疫苗。
5）疫苗开启后应立即使用6）疫苗使用前应充分混匀，如出现摇不散的凝块、异物、标签不清、注射器或西林瓶有裂纹、失效等异常均不得使用到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关目前尚未提供本疫苗与其他常规疫苗联用的临床试验结果任何正在服用或近期服用的药物，包括非处方药，都应告知医师如需了解更多信息，请查看产品说明书若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向接种单位医师咨询受种方充分理解后自愿决定是否接种本知情同意书在任何方面均不应理解为生产厂家或接种单位对本产品的推销或促销受种方及监护人已阅读并理解上述内容，无接种禁忌同意接种请在下方签名：监护人姓名：受种者姓名：签字日期：年_月一日身份证号：性别：一号码：家庭住址：新型冠状病毒疫苗接种知情同意书（12-17岁用）学校名称： 学校所属街道：（2021年7月版）【疾病简介】新型冠状病毒肺炎是经呼吸道飞沫和接触传播为主要传播途径、人群普遍易感的新发传染病人感染新冠病毒后，常见发热、乏力、干咳等临床表现。
多数患者预后良好，少数患者病情危重重症感染可导致急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克甚至死亡目前疫情已蔓延至全球，对全球公众健康构成严重威胁推荐受种者】本次接种的新型冠状病毒疫苗，接种对象为12岁及以上人群疫苗】疫苗品种新型冠状病毒灭活疫苗疫苗上市许可持有人北京生物制品研究所北京科兴中维收费情况免费接种剂次2接种程序推荐基础免疫程序为2剂次，接种间隔建议 23周，第2剂在8周内尽早完成接种部位和途径上臂三角肌，肌内注射每次剂量0. 5ml不同疫苗产品的接木「程序和接种部位有所不同，具体以疫苗产品说明书为准不良反应】接种后可能出现疼痛、红晕、肿胀、硬结、瘙痒等接种部位不良反应；以及头痛、发热、疲劳/乏力、肌肉痛、咳嗽、恶心、头晕、厌食、呕吐等全身反应以轻度反应为主，一般不需处理以具体疫苗产品说明书为准禁忌】通常的疫苗接种禁忌包括：（1）对疫苗的活性成分、任何一种非活性成分、生产工艺中使用的物质过敏者，或以前接种同类疫苗时出现过敏者；（2）既往发生过疫苗严重过敏反应者（如急性过敏反应、血管神经性水肿、呼吸困难等）；（3）患有未控制的癫痫和其他严重神经系统疾病者（如横贯性脊髓炎、格林巴利综合症、脱髓鞘疾病等）；（4）正在发热者，或患急性疾病，或慢性疾病的急性发作期，或未控制的严重慢性病患者；（5）妊娠期。
注意事项】接种后应在接种单位的留观区域留观30分钟建议与其他疫苗至少间隔14天以上，但如遇动物致伤或出现外伤等原因需接种狂犬病疫苗、破伤风疫苗、免疫球蛋白时，可不考虑该间隔注射过免疫球蛋白者，应间隔1个月以上再接种本疫苗，以免影响免疫效果到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关若本知情同意书的内容与说明书或使用说明发生冲突的，以说明书或使用说明为准请明确是否存在以下情况***1.年龄V12岁是口否口2.对疫苗的活性成分、任何一种非活性成分、生产工艺中使用 的物质过敏者，或以前接种同类疫苗时出现过敏者是口否口3.既往发生过疫苗严重过敏反应者（如急性过敏反应、血管神 经性水肿、呼吸困难等）是口否口4.患有未控制的癫痫和其他严重神经系统疾病者（如横贯性脊 髓炎、格林巴利综合症、脱髓鞘疾病等）是口否口5.正在发热者，或患急性疾病，或慢性疾病的急性发作期，或 未控制的严重慢性病患者是口否口6 .妊娠期是口否口7. 14天内接种过其他疫苗，或1个月内注射过免疫球蛋白是口否口受种方已阅读并理解上述内容，（同意）接种请在下方签名：接种对象姓名（正楷字体）：接种对象签字：监护人签字： 签字日期：一年—月—日受种方已阅读并理解上述内容，（不同意）接种请在下方签名：接种对象姓名（正楷字体）：接种对象签字：监护人签字： 签字日期：一年—月—日。