第三章 头颈部齐鲁医院放射科 曾庆师（E-mail:zengqingshi@）第六节 腮腺及颌面部正常影像学表现★★X X线检查线检查★★CTCT检查检查★★MRIMRI检查检查★★超声检查超声检查正常影像学表现（x线）★★平片平片◆◆正、侧、斜位正、侧、斜位◆◆全景全景★★颞颌关节颞颌关节◆◆双侧张口位双侧张口位◆◆双侧闭口位双侧闭口位★★造影检查造影检查◆◆腮腺造影腮腺造影正常影像学表现（x线）正位x线片*上颌骨： 体部和四 个突起*下颌骨： 体部和升 支*骨皮质致 密，松质 骨呈网格 状小梁*可用于观 察腮腺结 石和钙化 ，骨囊肿 、肿瘤以 及肿瘤样 变侧位x线片*上颌骨： 体部和四 个突起*下颌骨： 体部和升 支*骨皮质致 密，松质 骨呈网格 状小梁*可用于观 察腮腺结 石和钙化 ，骨囊肿 、肿瘤以 及肿瘤样 变全景（图）正常影像学表现（x线）全 景正常影像学表现（x线）*颞颌关节闭口位像：下颌骨髁状突应位于关节窝内，关节间隙约2mm*颞颌关节开口位像：下颌骨髁状突前移至颞骨关节结节的前方颞颌关节侧位（闭口位）颞颌关节侧斜位（张口位）颞颌关节（张口位） 正常腮腺造影*充盈像：经腮腺导管开口注入40％碘化油或60％泛影葡胺1－1.5mm，使导管充盈*功能像：将蘸有2.5％柠檬酸棉签含于舌下1min，刺激腮腺排空照影剂，清水漱口候摄片腮腺解剖★★腮腺（腮腺（parotid parotid glandgland）：是涎腺中最大的一对，左、右各一，）：是涎腺中最大的一对，左、右各一，两侧对称两侧对称◆◆呈三角楔形，位于外耳道前下、咬肌后缘和下颌后窝处，后邻胸锁乳呈三角楔形，位于外耳道前下、咬肌后缘和下颌后窝处，后邻胸锁乳突肌及二腹肌后腹突肌及二腹肌后腹◆◆被面神经丛分为浅深两部，浅部位于外耳前方，深部位于下颌后窝被面神经丛分为浅深两部，浅部位于外耳前方，深部位于下颌后窝◆◆腮腺管自腺前缘上份发出，约在颧弓下方一横指处越过咬肌表面，至腮腺管自腺前缘上份发出，约在颧弓下方一横指处越过咬肌表面，至咬肌前缘处弯转向内侧，穿过颊肌开口于平对上颌第咬肌前缘处弯转向内侧，穿过颊肌开口于平对上颌第2 2磨牙牙冠的黏磨牙牙冠的黏膜处膜处◆◆副腮腺的出现率约为副腮腺的出现率约为20%20%，多位于腮腺管起始部上方附近，导管汇入，多位于腮腺管起始部上方附近，导管汇入腮腺管腮腺管◆◆颈外动脉和面后静脉在升支后方穿越腮腺颈外动脉和面后静脉在升支后方穿越腮腺正常腮腺造影（图）*充盈像：正常导 管系统分支逐级变 细，边缘光滑，行 走自然。
主导管长 1－5cm，直径1－ 3mm*功能像：导管内 对比剂基本排空Sjögren’s 综合征（图）正常影像学表现（CT/MR）★★CTCT◆◆扫描范围自下颌骨下缘至颞颌关节扫描范围自下颌骨下缘至颞颌关节◆◆横轴、冠状横轴、冠状◆◆层厚层厚3mm~5mm3mm~5mm◆◆重建图像（重建图像（HRCTHRCT配合牙科软件）配合牙科软件）：： 二维二维 曲面、矢状、三维曲面、矢状、三维★★MRIMRI◆◆头线圈头线圈◆◆常规常规T T1 1WIWI、、T T2 2WIWI，层厚，层厚 3mm~5mm3mm~5mm；三维显；三维显 示；脂肪抑制示；脂肪抑制◆◆增强检查增强检查正常腮腺及上、下颌骨CT（图）c正常腮腺MRI（图）正常影像学表现（超声）★★检查技术检查技术◆◆多方位多切面检查，两侧对比多方位多切面检查，两侧对比◆◆可确定腮腺内有无占位性病变，可观察病灶可确定腮腺内有无占位性病变，可观察病灶 的血流及与周围血管的关系的血流及与周围血管的关系★★腮腺超声表现腮腺超声表现◆◆腮腺边缘光滑，呈光点细小、分布均匀的中腮腺边缘光滑，呈光点细小、分布均匀的中 等回声，前后径约等回声，前后径约1cm1cm，腺体内水平走形的导，腺体内水平走形的导 管呈高回声带管呈高回声带异常影像学表现★★上、下颌骨形态及骨质结构改变上、下颌骨形态及骨质结构改变★★颞颌关节结构、功能改变颞颌关节结构、功能改变★★腮腺形态、密度腮腺形态、密度/ /信号、腺管改变信号、腺管改变观察、分析和诊断★★X X线照片明确检查目的，投照体位及技术条件线照片明确检查目的，投照体位及技术条件★★CTCT观察上、下颌骨及其周围组织、腮腺的形态、大观察上、下颌骨及其周围组织、腮腺的形态、大小、密度，分析病变的部位、范围与周围结构的关小、密度，分析病变的部位、范围与周围结构的关系系★★MRIMRI显示解剖结构清晰，可很好地观察颌面部病变显示解剖结构清晰，可很好地观察颌面部病变的大小、形态、部位、范围的大小、形态、部位、范围不同成像技术的临床应用★★X X线：线：◆◆用于颌骨和颞颌关节病变的观察用于颌骨和颞颌关节病变的观察◆◆腮腺造影检查：显示腮腺导管及腺泡的情况腮腺造影检查：显示腮腺导管及腺泡的情况★★CTCT：：◆◆腮腺病变的诊断腮腺病变的诊断◆◆ 颌面部外伤、炎症、肿瘤等各种病变的检查颌面部外伤、炎症、肿瘤等各种病变的检查★★MRIMRI：：◆◆是检查颌面部肿物时的首选检查方法是检查颌面部肿物时的首选检查方法◆◆可对颞颌关节病变提供可靠的信息可对颞颌关节病变提供可靠的信息疾病诊断★★腮腺疾病腮腺疾病★★颞下颌关节紊乱综合征颞下颌关节紊乱综合征★★牙源性囊肿牙源性囊肿★★牙源性肿瘤牙源性肿瘤★★非牙源性肿瘤非牙源性肿瘤★★牙龈癌牙龈癌腮腺疾患★★（一）腮腺良性肿瘤（一）腮腺良性肿瘤★★（二）腮腺恶性肿瘤（二）腮腺恶性肿瘤*大多数腮腺肿瘤为良性，恶性肿瘤只占少数。
良性肿瘤常见于青壮年，表现为面颊部无痛性肿物，圆形或类 圆形，边界规则，质地较软或中等硬度，生长缓慢*恶性肿瘤好发于年龄较大者，表现为不规则肿块，质硬，生长 较快腮腺良性肿瘤腮腺混合瘤腮腺混合瘤(mixed (mixed tumor)tumor)又称多形性腺瘤又称多形性腺瘤(pleomorphic (pleomorphic adenoma)adenoma)★★大体：圆形或类圆形灰白色实性肿物，包膜完整或大体：圆形或类圆形灰白色实性肿物，包膜完整或 厚薄不一厚薄不一★★镜下：其镜下：其“ “多形性多形性” ” 更多地表现为组织结构的多形性更多地表现为组织结构的多形性 而非细胞本身而非细胞本身, ,常于上皮及变异肌上皮细胞成分间混常于上皮及变异肌上皮细胞成分间混 有粘液样或软骨样组织有粘液样或软骨样组织 ★★约占腮腺良性肿瘤的约占腮腺良性肿瘤的70~80%70~80%★★好发于腮腺的浅叶，仅约好发于腮腺的浅叶，仅约7%7%的肿瘤位于腮腺深叶，的肿瘤位于腮腺深叶， 少数肿瘤可发生于副腮腺少数肿瘤可发生于副腮腺影像学表现（CT）★★形态呈多样性，可呈圆形、类圆形或分叶形态呈多样性，可呈圆形、类圆形或分叶形，边缘光滑多为等密度，与正常低密度形，边缘光滑多为等密度，与正常低密度腺体分界清楚腺体分界清楚★★中心可为低密度，提示肿瘤有囊变中心可为低密度，提示肿瘤有囊变★★偶尔，多形性腺瘤可出现点状钙化偶尔，多形性腺瘤可出现点状钙化★★增强扫描呈均匀或环状强化增强扫描呈均匀或环状强化影像学表现（ MRI ）★★肿瘤较小时信号较均匀，肿瘤较小时信号较均匀，T T1 1为等信号，为等信号，T T2 2为等或略为等或略 高信号，周边常可见低信号的包膜影像高信号，周边常可见低信号的包膜影像★★肿瘤较大时，中心可出现坏死囊变区，囊变区呈长肿瘤较大时，中心可出现坏死囊变区，囊变区呈长T T1 1低信号、长低信号、长T T2 2高信号高信号★★T T2 2高信号瘤体内一些低信号常认为瘤体内纤维间隔高信号瘤体内一些低信号常认为瘤体内纤维间隔 和条索，为特征性表现和条索，为特征性表现★★当肿瘤位于腮腺深叶时可向咽旁间隙突入，造成咽当肿瘤位于腮腺深叶时可向咽旁间隙突入，造成咽 旁脂肪间隙向内侧移位。
这种表现可区别于咽旁间旁脂肪间隙向内侧移位这种表现可区别于咽旁间 隙肿块隙肿块★★增强扫描，肿瘤实体部分为轻中度强化，囊性部分增强扫描，肿瘤实体部分为轻中度强化，囊性部分 无强化无强化右侧腮腺 深叶混合瘤 （图）腮腺混合瘤腮腺混合瘤右腮腺混合瘤（图）腮腺Warthin瘤* Warthin瘤位于腮腺浅叶的后部* 实性肿块，常有囊变腮腺Warthin瘤* Warthin瘤位于腮腺浅叶的后部* 实性肿块，常有囊变腮腺恶性肿瘤★★相对较少，有恶性混合瘤、黏液表皮样癌、腺相对较少，有恶性混合瘤、黏液表皮样癌、腺 癌、腺泡细胞癌和乳头状囊腺癌等癌、腺泡细胞癌和乳头状囊腺癌等★★CTCT：：◆◆边界不清楚、轮廓不规则的软组织密度肿块边界不清楚、轮廓不规则的软组织密度肿块◆◆增强扫描后呈不均匀轻度或中度强化增强扫描后呈不均匀轻度或中度强化★★MRIMRI：：◆◆多数多数T T1 1WIWI为稍低信号，为稍低信号，T T2 2WIWI为稍高信号为稍高信号◆◆黏液表皮样癌低度恶性者黏液表皮样癌低度恶性者T T1 1WIWI信号较高信号较高◆◆面神经受累面神经受累▲▲腮腺上部的肿瘤，茎乳孔下脂肪垫破坏、消失腮腺上部的肿瘤，茎乳孔下脂肪垫破坏、消失▲▲腮腺下部的肿瘤，下颌静脉受累移位腮腺下部的肿瘤，下颌静脉受累移位腮腺基底细胞癌（CT图）腮腺基底细胞癌（CT图）腮腺平扫腮腺造影CT腮腺乳头状囊腺（图）左腮腺粘液上皮样癌（图）腮腺良恶性肿瘤的鉴别诊断大小大小 较小较小 较大较大 形态、边缘形态、边缘 形态规则、边缘清晰形态规则、边缘清晰 形态不规则、边缘形态不规则、边缘 模糊模糊侵及邻近侵及邻近 罕见罕见 常见常见 组织结构组织结构 CTCT密度密度 均匀软组织密度，可有囊变均匀软组织密度，可有囊变 密度不均匀，内有坏死密度不均匀，内有坏死MRMR信号信号 在在T2WIT2WI上呈中高信号上呈中高信号 在在T2WIT2WI上信号强度不一上信号强度不一 淋巴结肿大淋巴结肿大 罕见罕见 常见常见临床病史临床病史 青壮年青壮年 病程长病程长 无疼痛无疼痛 年龄大，疼痛，短期内增大年龄大，疼痛，短期内增大良性肿瘤 恶性肿瘤腮腺深叶肿瘤与咽旁肿块鉴别*腮腺深叶肿瘤与正常腮腺间无脂肪 间隙，咽旁肿块则可见脂肪间隙*前者向内推压咽旁间隙，后者常向 外推压颞下颌关节紊乱综合征★★亦称亦称。