中国公共医疗服务网 专业 专注 服务一.审核规则概况现有38类规则，其中的14类规则又拆分为34个 小规则，因此目前有38类规则59个分规则（含 人工抽查）现行的审核规则中国公共医疗服务网 专业 专注 服务1、限定科室、医生使用 2、违反限定适应症(条件)用药 3、药品超量 4、重复用药 5、频繁取药 6、阶梯用药审核 7、中药饮片超量 8、中药饮片审核 9、单张单据药品种类异常 10、均帖费用异常 11、处方药品管理 12、非OTC药品管理药品现行的审核规则中国公共医疗服务网 专业 专注 服务1、医用材料与治疗项目不符 2、超限定价格 3、超限定频次 4、重复收费 5、违反限定适应症(条件)项目 6、限就医方式 7、超项目限定报销总额医疗服务项目现行的审核规则中国公共医疗服务网 专业 专注 服务1、非基本医疗保险目录 2、限儿童 3、限定医院类型级别报销 4、违反项目匹配 5、限定性别审核 6、提前取药 7、超限定疗程 8、超限定数量 9、单据重复数据异常 10、门诊规定病种审核 11、就诊信息数据异常 12、费用明细数据异常医疗服务诊疗加药品现行的审核规则中国公共医疗服务网 专业 专注 服务1、住院天数异常 2、分解住院 3、门诊频次异常 4、非诊疗常规用药 5、非诊疗常规项目 6、安全用药审核 7、药品相互作用其他中国公共医疗服务网 专业 专注 服务二.审核规则的拆 分内容拆分规则中国公共医疗服务网 专业 专注 服务1、违反限定适应症用药1 2、违反限定适应症用药2 3、违反限定适应症用药3 4、限定科室、医生使用1 5、限定科室、医生使用2 6、限性别用药 7、限性别诊疗 8、频繁取药1 9、频繁取药2 10、重复用药1 11、重复用药2拆分规则中国公共医疗服务网 专业 专注 服务12、提前取药1 13、提前取药2 14、提前取药3 15、中药饮片审核1 16、中药饮片审核2 17、违反限定适应症项目1 18、违反限定适应症项目2 19、违反限定适应症项目3 20、违反限定适应症项目4 21、限疗程1 22、限疗程2拆分规则中国公共医疗服务网 专业 专注 服务23、超项目限定报销总额1 24、超项目限定报销总额2 25、超限定数量1 26、超限定数量2 27、费用明细数据异常1 28、费用明细数据异常2 29、费用明细数据异常3 30、单张单据药品种类异常1 31、单张单据药品种类异常2 32、门诊规定病种审核1 33、门诊规定病种审核2 34、门诊规定病种审核3非基本医疗保险范围审核• 【规则描述】对单据中的药品和项目进行支付范围审核。
中国公共医疗服务网 专业 专注 服务限就医方式•【规则描述】限门诊或住院使用的医疗服务项目进行审核 中国公共医疗服务网 专业 专注 服务限科室/医生1【规则描述】门冬胰岛素、赖脯胰岛素等的审核中国公共医疗服务网 专业 专注 服务限科室/医生2•【规则描述】限制级、特殊限制级抗生素的审核中国公共医疗服务网 专业 专注 服务限定医院等级、类型•【规则描述】对限定医院类型、级别使用的药品和项目进行审 核中国公共医疗服务网 专业 专注 服务违反限定适应症用药1• 【规则描述】①感冒药与滋补、温补药品同配时，剔除滋 补、温补药品②稳心颗粒（胶囊、片）、益血生胶囊、 生白合剂的审核中国公共医疗服务网 专业 专注 服务违反限定适应症用药2• 【规则描述】药品目录有限定支付范围的药品中国公共医疗服务网 专业 专注 服务违反限定适应症用药3【规则描述】需提供相关化验指标的药品中国公共医疗服务网 专业 专注 服务饮片超量（包含超药典规定用量）•【规则描述】药品目录内有用量限制的饮片，按照普通疾病和 恶性肿瘤，限定不同的用量、贴数进行审核中国公共医疗服务网 专业 专注 服务重复用药1•【规则描述】审核同类药品的不合理联合使用：对于每一最小 分类下作用相似的同类药品原则上不宜叠加使用，可以联合用 药的除外。
中国公共医疗服务网 专业 专注 服务重复用药2•【规则描述】审核联用药品，同一参保人在同一自然月首次联 合使用需提供联合用药记录中国公共医疗服务网 专业 专注 服务限儿童•【规则描述】对限子女统筹、儿童使用的药品和项目进行审核中国公共医疗服务网 专业 专注 服务限定性别用药•【规则描述】妇产科、前列腺疾病用药限所对应的性别人群使用中国公共医疗服务网 专业 专注 服务限定性别诊疗•【规则描述】男性、女性生殖系统的诊疗项目限所对应的性别人群 使用中国公共医疗服务网 专业 专注 服务【规则描述】根据药品的规格、转换比，上传的用量、频次，参考说明书的用量计算出该药品的实际可使用天数，结合急性、慢性病用药量进行配药量的审核中国公共医疗服务网 专业 专注 服务超量取药•【规则描述】同一定点机构在限定时间段内（目前3天内）重复配取最 小分类项下的药品中国公共医疗服务网 专业 专注 服务频繁取药1•【规则描述】非同一定点机构在限定时间段内（目前3天内）重复配取 最小分类项下的药品中国公共医疗服务网 专业 专注 服务频繁取药2提前取药1中国公共医疗服务网 专业 专注 服务•【规则描述】同一参保人同一家医疗机构，门诊慢性病用药提 前限定时间（目前5天）以上配药的审核。
提前取药2中国公共医疗服务网 专业 专注 服务•【规则描述】同一参保人非同一家医疗机构，门诊慢性病用药 提前限定时间（目前5天）以上配药的审核提前取药3中国公共医疗服务网 专业 专注 服务•【规则描述】门诊按疗程收取的项目，提前1天以上开取的审核 中药饮片审核1• 【规则描述】单味或复方均不支付饮片，仅 单味使用单味不支付饮片的审核中国公共医疗服务网 专业 专注 服务中药饮片审核2• 【规则描述】全部为单味不支付饮片（≥2味 ）的审核中国公共医疗服务网 专业 专注 服务帖均费用异常• 【规则描述】对低价、高价饮片的合理性使 用进行审核中国公共医疗服务网 专业 专注 服务阶梯用药审核 【规则描述】对限二线使用的药品进行审核，有限定支付 的降压、降糖等长期慢性病用药首次使用提供诊断依据中国公共医疗服务网 专业 专注 服务【规则描述】医用材料的使用必须与医疗服务项目相对应，材料 编码对应项目编码，一对一关系中国公共医疗服务网 专业 专注 服务医用材料与治疗项目匹配违反限定适应症项目1• 【规则描述】需提供材料说明书、进价单、衣原体化验单 等的医疗服务项目审核中国公共医疗服务网 专业 专注 服务违反限定适应症项目2【规则描述】有限定支付范围的医疗服务项目审核。
中国公共医疗服务网 专业 专注 服务违反限定适应症项目3【规则描述】头皮针、颈椎、腰部、膝关节骨性关节炎推拿 治疗首次使用需提供适应症诊断依据的审核中国公共医疗服务网 专业 专注 服务违反限定适应症项目4【规则描述】需提供依据（如外伤登记表，相关化验指标等 ）的医疗服务项目审核中国公共医疗服务网 专业 专注 服务限疗程1【规则描述】抗肿瘤放疗或化疗的辅助用药疗程超过30日及项目 限定支付表中有限定天数的医疗服务项目审核中国公共医疗服务网 专业 专注 服务限疗程2【规则描述】超外科围手术期预防抗菌药物时间的审核中国公共医疗服务网 专业 专注 服务限频次【规则描述】在一个时间区间内对限定支付次数的医疗服务项目进行审核中国公共医疗服务网 专业 专注 服务限数量1•【规则描述】住院各类精神病量表超过5种；微创手术标本每例 超过10只蜡块；f3401物理治疗以“每部位”、“每照射区”、 “每肌肉或每神经”为计价单位的项目，每人次超过3个计价单 位计价，（除外门诊可按疗程开取）；“缓解感冒症状的复方 OTC制剂”等超过2个以上药品的审核中国公共医疗服务网 专业 专注 服务限数量2【规则描述】3302-3316大类下手术费用超过3个以上的。
中国公共医疗服务网 专业 专注 服务项目与项目匹配【规则描述】药品或医疗服务项目的支付必须与限定的药品或医疗服务项目相对应，一一对应关系中国公共医疗服务网 专业 专注 服务重复收费【规则描述】对医疗服务项目“项目内涵”已包含的项目，或“ 备注”中明确不得同时收费的项目进行审核中国公共医疗服务网 专业 专注 服务超项目限定报销总额1【规则描述】cl311000101血液滤过器（限价材料）累计审核同一天结算的列支金额是否超过750元的审核中国公共医疗服务网 专业 专注 服务超项目限定报销总额2【规则描述】一定时期内同一医疗机构口腔项目累计;物理 治疗及中医诊疗累计超过一定金额的审核中国公共医疗服务网 专业 专注 服务限定价格【规则描述】对超过限定单价的医用材料进行审核中国公共医疗服务网 专业 专注 服务处方药品管理【规则描述】必须凭处方销售的药品及中药饮片，在定点零售药店配售的，查询定点医疗机构的就诊信息中国公共医疗服务网 专业 专注 服务非OTC药品管理【规则描述】在定点零售药店首配的非OTC药品，查询在定点医疗 机构就诊信息或历史用药记录中国公共医疗服务网 专业 专注 服务非诊疗常规项目中国公共医疗服务网 专业 专注 服务【规则描述】通过ESI临床知识引擎，发现单据中不符合临床常规诊疗常规的诊疗项目。
非诊疗常规药品中国公共医疗服务网 专业 专注 服务【规则描述】通过ESI临床知识引擎，发现单据中不符合临床常规诊疗规范的用药用药安全审核中国公共医疗服务网 专业 专注 服务【规则描述】通过ESI临床知识引擎，发现单据中违反禁忌症的药品以及对特殊人群的用药安全进行审核，对其中违反禁忌的药品进行审核药品相互作用中国公共医疗服务网 专业 专注 服务•【规则描述】通过ESI临床知识引擎，发现单据中合并用药产生严 重不良反应的药品，对相应的药品进行审核规则描述】审核各个医疗机构疾病诊断上传是否规范中国公共医疗服务网 专业 专注 服务就诊信息数据异常•【规则描述】同一参保人，同一天在同一家定点机构发生的相 同金额、相同项目费用的审核中国公共医疗服务网 专业 专注 服务单据重复数据异常费用明细数据异常1中国公共医疗服务网 专业 专注 服务•【规则描述】未上传中药饮片帖数编码末位为000的药品属于 非招标药品（非营利性医院）费用明细数据异常2中国公共医疗服务网 专业 专注 服务•【规则描述】未上传科室信息（药品、f2、f3、f4项目）饮 片“y”的审核药品编码第14为“y”的校验（非营利性医院） 。
药品用量和频次不规范的审核费用明细数据异常3中国公共医疗服务网 专业 专注 服务【规则描述】非此注册执业地点医师（药品、f3402）的审核门诊频次异常中国公共医疗服务网 专业 专注 服务【规则描述】审核参保人的门诊就医行为，发现过于频繁的就医行为，30日内超过10次的提示单张单据药品种类异常1中国公共医疗服务网 专业 专注 服务【规则描述】审核医生的处方行为，单独开中成药超过5种单张单据药品种类异常2中国公共医疗服务网 专业 专注 服务【规则描述】审核医生的处方行为，中药饮片味数超过25个住院天数异常•【规则描述】对住院天数超过365天的进行审核中国公共医疗服务网 专业 专注 服务分解住院•【规则描述】对参保人员出院后7天内在同一家医院再次入院的 住院费用进行相关费用的审核中国公共医疗服务网 专业 专注 服务门诊规定病种审核1•【规则描述】超规定病种二级目录内药品、医疗服务项目，自 负比例差＞0中国公共医疗服务网 专业 专注 服务门诊规定病种审核2•【规则描述】超规定病种二级目录内药品、医疗服务项目，自 负比例差＝0中国公共医疗服务网 专业 专注 服务门诊规定病种审核3•【规则描述】备案是单病种血透透析但出现腹透费用。
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